Giris
Hepatit delta virüsü (HDV) ilk kez 1977 yilinda bulunmustur. HDV zarfli ve sferik bir partiküldür ve içinde bir nükleokapsidi bulunur. Nükleokapsid, RNA genomu ve tek bir yapisal proteinden (hepatit delta antijeni-HDAg) olusur. Hepatit delta virüsü replikasyon bakimindan defektif bir virüs olup kendi zarf proteinlerini yapamaz. Viral bütünlügünü saglamak için HBV yüzey antijenini kullanir. Bu yüzden delta enfeksiyonu ancak HBV varliginda olabilmektedir. HDV enfeksiyonu tüm dünyada görülebilir ama Güney Avrupa, Balkan’lar, Ortadogu ve Kuzey Afrika’da endemiktir. Bati ülkelerinde oldukça nadir olup daha çok ilaç bagimlilarinda görülür. Uzak Dogu’da olgu sayisi azdir. Akdeniz ülkelerinde de HDV endemik olarak görülebilmektedir. HDV bulasmasinda kan yolu, vertikal, horizontal ve cinsel yolla bulasma söz konusu olabilir. HDV enfeksiyonunun yayginligi, HBV enfeksiyonundan daha az olmakla birlikte olusturdugu hastalik tablosunun daha agir olmasi nedeniyle halen önemini ve ciddiyetini sürdürmektedir (1-5). HDV’nin 1-8 arasi sekiz genotipi vardir. HDV 1 tüm dünyada yayginken, HDV 2-8 arasi genotipler farkli bölgelerde lokal olarak görülür. Ülkemizde yapilan çalismalarda Türkiye’de yaygin HDV genotipinin HDV-1 oldugu bildirilmistir. Bir çalismada Türk hastalardan izole edilen HDV izolatlarinin genetik analizleri yapilmis ve Türk izolatlarinin Orta Dogu izolatlarina benzer oldugu belirlenmistir (6,7). Dünyada 15-20 milyon kisinin delta hepatit virüsü ile enfekte oldugu tahmin edilmektedir. Delta virüs enfeksiyonunun epidemiyolojisi kismen HBV epidemiyolojisine benzemekle birlikte bazi bölgelerde oldukça farkli seyir gösterebilmektedir. Dünyada HDV epidemiyolojisini gösteren haritaya göre ülkemiz orta endemik bölgeler arasinda yer almaktadir (http://hepatitis-delta.org/physicians-and-scientists/the-hepatitis-delta-virus-hdv-2/epidemiology/) Delta hepatit olgularinda son yillarda belirgin bir azalma olmakla birlikte 2010 yilindan itibaren özellikle Avrupa’da olgularda artis oldugu (göçmenlerde belirgin) gözlenmektedir. Delta virüsünün kesfinin 30. yilinda, delta virüsünü ilk kez tanimlayan Rizetto M ve Smedile A (1) tarafindan yayinlanan bir makalede de delta hepatitinin Avrupa’da henüz eradike edilmedigi ve endemik bölgelerde özellikle göçmenlerde olgularin daha fazla oldugu vurgulanmistir. Bu anlamda delta hepatiti genel olarak azalmis olmakla birlikte sorun henüz tümüyle ortadan kalkmis degildir (1,2). HIV ile enfekte kisiler açisindan da delta hepatit enfeksiyonu sorun olusturmaktadir ve yeni yayinlarda bu oran %15 olarak bildirilmektedir (8,9). Hemodiyaliz hastalarindaki HDV enfeksiyonu olgularini belirlemek üzere 1985-2008 yillari arasi yayinlarin degerlendirildigi bir çalismada delta hepatit enfeksiyonunun Asya ülkelerinde ciddi bir sorun olmaya devam ettigi ve hemodiyaliz hastalarinda HDV enfeksiyonu oranlarinin Türkiye’de %8, Umman’da %7,7,Suudi Arabistan’da %12,5 olarak belirlendigi bildirilmistir (10). Ülkemizde Güneydogu Anadolu bölgesindeki oranlar diger bölgelerden yüksektir. Ayrica ülkemizde HDV süperinfeksiyonu daha sik görülmektedir. Son yillarda ülkemizde de delta hepatit olgularinda bati bölgelerinde daha belirgin olmak üzere azalma mevcuttur (2). Anti delta pozitifligi farkli hasta gruplarinda degisiklik göstermektedir. Inaktif tasiyicilarda, kronik aktif hepatitli olgularda ve sirozlu kisilerde degisik seropozitiflikler saptanabilmektedir. Ülkemizde yapilan çalismalarda inaktif HBV tasiyicilarda antidelta IgG pozitiflikleri 1985-1999 yillari arasinda toplam 3652 kisiyi kapsayan degisik çalismalarda %5,3 olarak bildirilirken; 2000-2006 arasi 5476 kisiyi kapsayan çalismalarda bu oranin ortalama %4.6 oldugu ancak %0 ile %50 arasinda çok farklilik gösterdigi belirlenmistir (11,12). Antidelta IgG pozitiflikleri kronik hepatitli olgularda 1991-1999 yillari arasi %2,9-51,7; 2000-2003 arasi %2,9-8,6 olarak bildirilirken sirozlu olgularda bu oranlar 1998-1999 arasi %41-74 ; 2000-2004 arasi %19,6-46.3 olarak bildirilmistir. Kronik hepatit B olgularinda 1984-1999 yillari arasinda anti delta IgG sikligi %18 olarak; 2000-2006 yillari arasinda ise %5,6 ile %56,2 (ort. %16) arasinda bildirilmistir (11,12). TC Saglik Bakanligina yapilan bildirimler degerlendirildiginde her ne kadar veriler mevcut durumu tam olarak yansitamasa da 2005 yilindan bu yana bildirimlerin azaldigi ve vakalarin hemen her yasta görülebildigi dikkati çekmektedir (Tablo 1, Grafik 1). Degertekin H. ve ark. nin oldukça genis kapsamli bir arastirmasinda ülkemizde 1980-2005 yillari arasinda yapilan delta hepatiti ile ilgili çalismalar degerlendirilmistir. Bu çalismanin sonucunda ülkemizde delta hepatitinde 1980 yilindan 2005 yilina dogru bir azalma oldugu (9) ve esasen Güneydogu bölgesinde sorun oldugu vurgulanmaktadir. Bu degerli ve kapsamli çalismada delta pozitifligi saptanma oranlari kronik HBV olgularinda %20 (5961 olgu), sirotik olgularda %32,5 olarak saptanmis; 1416 akut viral hepatit olgusunda %3; 766 akut HBV enfeksiyonunda %8,1, 6613 inaktif HBV tasiyici olguda %4,9,sirozlularda %32,52(11264 olgu), HCC olgularinda ise %23 olarak bildirilmistir. Çalisma verileri daha yakindan incelenecek olursa; Akut viral hepatitlerde: 1980-2005 arasi 2249 akut viral hepatit olgusunda Anti-HDV pozitifligi degerlendirilmis, 1416 akut viral hepatit olgusunda %3, 833 akut viral hepatit B olgusunda ise %8,8 pozitiflik saptanmistir. Inaktif hepatit B tasiyicilarinda: 6613 olguda Anti-HDV pozitifligi ortalama %4,9 olarak saptanmis olup 1980‘de %4,1 iken 2001 yilindan sonra %2,9’a düstügü belirlenmistir. Kronik HBV olgularinda: 5961 olgu degerlendirilmistir. Bu degerlendirme sonucunda tüm olgularda Anti-HDV pozitifligi %20 olarak saptanmistir, ancak bölgelere göre anlamli farklikilar oldugu belirlenmistir. Örnegin Izmir, Istanbul gibi bati bölgesindeki illerde %14,%16,5 olan oranlarin Iç Anadolu bölgesi örnegi olarak Ankara’da %28, Dogu ve Güneydogu Anadolu örnegi olarak da Van ve Diyarbakir’da %33,3,%38 gibi yüksek oranlarda oldugu gözlenmistir. Bununla birlikte yillar içinde genel olarak bir azalma oldugu, 1980 yilinda %31 olan oranin 1991-2000 yillari arasinda %19,4’e 2001-2005 yillari arasinda da %11’e indigi, istatistiksel olarak anlamli bir azalma oldugu belirlenmistir. Bölgesel olarak bakildiginda kronik HBV olgularinda Anti-HDV pozitifligi oranlari Dogu Anadolu bölgesinde %23,5, Güneydogu Anadolu bölgesinde %27,1, Iç Anadolu bölgesinde %12,1, Bati bölgelerinde ise %4,8 olarak belirlenmistir. Sonuç olarak ülkemizde kronik HBV enfeksiyonu olan olgularda Anti-HDV pozitifligi orani bati bölgelerinde ortalama %5 olup diger Akdeniz ülkelerine benzer bulunmustur. Dogu ve Güneydogu Anadolu bölgeleri için ise halen yüksek olup %25 civarinda saptanmis ancak bu bölgelerde de yillar içinde azalma olmasinin beklendigi vurgulanmistir. Karaciger sirozu olgulari açisindan 1264 olguda %32,5 Anti-HDV pozitifligi saptanmistir. Bu olgular açisindan da bölgesel olarak belirgin farkliliklar vardir, 1980-1990 yillari arasinda %43,5 olan pozitiflik orani 2001-2005 yillari arasinda %24’e inmistir. HCC açisindan da 748 olguda ortalama Anti-HDV pozitifligi %23 olarak saptanirken bu açidan da bati bölgelerinde seropozitifligin daha düsük oldugu gözlenmistir. Yillar içinde tüm cografik bölgelerde hem erkek hem de kadinlarda seropozitiflikte azalma oldugu ve bu azalmanin özellikle bati bölgelerinde daha belirgin oldugu vurgulanmistir (3,4,4,5). Yine Degertekin H. ve arkadaslarinin yaptigi bir metaanalizde ülkemizde 1980-2005 yillari arasinda 20 farkli merkezden yapilan toplam 62 çalisma incelenmis ve dislama kriterlerinden sonra degerlendirmeye alinan 30 çalismada 5231 kronik HBV’li, 1503 sirozlu olgu olmak üzere toplam 6734 olgu degerlendirilmistir. Bu metaanaliz sonucunda da delta enfeksiyonunun esas olarak Güneydogu Anadolu bölgesinde sorun oldugu; 1995 yili öncesi ve sonrasi dönem karsilastirildiginda 1995 sonrasi dönemde olgu sayisinda azalma oldugu, bu azalmanin özellikle bati bölgelerinde daha belirgin bulundugu bildirilmistir (15). Ülkemizdeki HBV ve delta enfeksiyonu prevalansi ile ilgili yayinlarin analiz edildigi bir baska çalismada kronik HBV’li olgularda anti delta pozitifligi %12-46 arasi (ort %15) olarak saptanmis ve en düsük prevalans bati bölgelerinde (42) en yüksek prevalans ise Dogu bölgelerinde (53) hesaplanmistir (16). Ülkemizin tümünü kapsayan önemli epidemiyolojik çalismalardan biri Türk Karaciger Arastirmalari Dernegi (TKAD) tarafindan, bir digeri de Viral Hepatitle Savasim Dernegi (VHSD) tarafindan yapilmistir. Ülke genelini kapsayan toplum tabanli bir viral hepatit prevalans çalismasi olan ve TKAD tarafindan 2008-2011 yillari arasinda gerçeklestirilen çalismada (TÜRKHEP ÇALISMASI) ülke genelinde Eurostat NUTS 2 programi kullanilarak 23 ayri bölgeden kirsal ve sehir içi alanlardan elde edilen adreslerde 5471 kisiye ulasilmistir. Çalismaya 18 yas üzeri olan ve en az bir yildir o bölgede yasayan kisiler dahil edilmistir. Alinan kan örneklerinde HBsAg, Anti-HBs, total Anti-HBc, Anti-HCV, Anti HAV IgG, ALT ve AST çalisilmistir. Bu çalismada anti delta IgG pozitifligi %2,7 olarak saptanmistir (17,18). Viral Hepatitle Savasim dernegi (VHSD) tarafindan Saglik Bakanliginin izni ve destegi ile “Toplum Bilinçlendirme ve Hepatit Epidemiyolojisinde Degisimi Belirleme” faaliyetleri kapsaminda yürütülen bir proje olan “Otobüs projesi” 2009-2011 yillari arasinda gerçeklestirilmistir. Bu çalismada kan alma ve laboratuar tetkiki yapmaya, egitici sunumlar yapip videolar göstermeye, asi yapmaya elverisli hale getirilmis tam donanimli bir gezici otobüs ile Dogu Anadolu ve Güneydogu Anadolu Bölgeleri öncelikli olmak üzere tüm cografi bölgeleri kapsayacak sekilde çok sayida il ve ilçeye gidilmis; gidilen yerlerdeki halk, viral hepatitler konusunda brosürler ve egitici sunumlarla bilgilendirilmis; bu arada onay veren gönüllü kisilerden kan örnekleri alinarak HBsAg, Anti-HBs ve Anti-HCV tetkikleri yapilmistir. Testler öncelikle kaset test (hizli test) yöntemiyle yapilmis, bu testlerde pozitiflik saptananlar EIA yöntemiyle tekrar test edilerek dogrulanmistir. Ayrica HBsAg pozitifligi EIA ile dogrulanan kisilere yine EIA yöntemiyle Anti-HDV bakilmistir. VHSD Otobüs çalismasinin 2009 yilinda gerçeklestirilen bölümünde yaslari 0-103 arasinda (26) degisen toplam 29 960 kisiden kan örnekleri alinmistir. Yapilan tetkikler sonucunda HBsAg pozitifligi saptanan 1805 kiside ayrica EIA yöntemiyle anti delta IgG bakilmistir ve toplam 43 kiside (39) Anti-HDV pozitifligi saptanmistir (19). Bu saha çalismasinda Anti-HDV pozitifligi saptanan 43 kisinin 35’i erkek, sekizi kadin olup yaslari 24-76 (ort 44) arasidir. Olgularin yas gruplarina göre dagilimi Tablo 6‘da gösterilmistir. Tablo degerlendirildiginde HDV pozitifliginin yasla birlikte belirgin olarak arttigi gözlenmektedir. VHSD Otobüs çalismasinda Anti-HDV pozitifligi saptanan 43 olgunun cografi bölgelere göre dagilimi Tablo 7’de gösterilmistir. Bu veriler degerlendirildiginde olgularin Dogu Anadolu, Güneydogu Anadolu ve Akdeniz bölgesinde yogun oldugu gözlenmektedir. Marmara bölgesi kapsaminda 2009 yilinda sadece Istanbul’a gidilmis olup burada otobüs çalismasina katilan kisilerin büyük çogunlugunun Dogu ve Güneydogu Anadolu bölgelerinden göç etmis kisiler oldugu belirlenmistir. Bu nedenle saptanan bu yüksek oran yine Dogu ve Güneydogu Anadolu bölgelerini yansitmaktadir. Akut delta hepatitin tedavisi için etkin bir ilaç bulunmamaktadir, kronik delta enfeksiyonunun tedavisinde de sadece interferonlar kullanilabilmektedir. Bununla birlikte Cochrane Database ‘deki delta hepatit tedavisi ile ilgili çalismalarin analizinin yapildigi bir metaanalizde IFN alfanin çogu hastada hepatit D için kür (tedavi) saglanmadigi gözlemlenmistir. Yapilan çalismalarda IFN’un daha çok viral süpresyon yaptigi ve bazi hastalarda karaciger hastaligini baskiladigi, ama bu düzelmenin çogu hastada kalici olmadigi bildirilmistir. Ayrica çalismalarda sistematik hatalar ve randomizasyon hatalari oldugu için büyük vaka serilerini içeren ve bias riski daha az olan çalismalar yapilmasi gerektigi ve bunlarin sonuçlarina göre IFN önerilmeli ya da yarari olmadigi söylenmelidir denilmektedir (40). Sonuç olarak delta enfeksiyonu son yillarda azalma egiliminde olmakla birlikte halen önemini sürdüren bir enfeksiyon hastaligidir. Hepatit B enfeksiyonla mücadele uygulamalarinda yaygin asilama ve müdahalelerin steril kosullara uygun yapilmasi enjeksiyon güvenligi, halkin bilinçlendirilmesi gibi çesitli asamalarda sürdürülen kampanyalarin basarisi arttikça HBV enfeksiyonu yanisira delta virüs enfeksiyonunun da azalacagi kusku götürmezdir. Bu nedenle bu yöndeki çalismalara agirlik verilmesi ve halen HBV enfeksiyonu olan olgularin delta virüs enfeksiyonu yönünden de izlenmesi uygun olacaktir.
