Bulgular
Toplam 3,887 eriskin hastadan Anti-HAV IgG ve Anti-HAV IgM testleri, 270 eriskin hastadan Anti-HEV IgG ve Anti-HEV IgM testleri istenmistir. Anti-HAV IgG seropozitifligi %85,2 (3310/3887), Anti-HAV IgM seropozitifligi %0,51 (20/3887); Anti-HEV IgG seropozitifligi %6,7 (18/270), Anti-HEV IgM seropozitifligi %0,7 (2/270) olarak saptanmistir. Anti-HAV IgG seropozitifligi saptananlarin %48,9’u kadin, 51,1’i erkek; Anti-HAV IgM seropozitifligi saptananlarin %47,5’i kadin, %52,5’i erkek idi.Anti-HEV IgG seropozitifligi saptananlarin % 66,7’si kadin, %33,3’ü erkek iken Anti-HEV IgM seropozitifligi saptananlarin biri kadin digeri erkekti. HAV seropozitif hastalar en sik %42 enfeksiyon hastaliklari klinigine, daha sonra %22,4 iç hastaliklari kinigine basvuran hastalardan olusmustur. Diger dahili branslara %25,8; genel cerrahiye %3,4; diger cerrahi branslara %4,5; acil servise %1,9 hasta basvurmustur.Anti-HAV IgM pozitif hastalarin %50’si iç hastaliklari diger %50’si de enfeksiyon hastaliklari klinigine basvuran hastalardi. HEV seropozitif hastalar ise en siklikla %39 enfeksiyon hastaliklari, %33 genel cerrahi ve %17 gastroenteroloji kliniklerine basvuran hastalardi. Anti-HEV IgM pozitif hastalarin biri kadin dogum biri de dermatoloji klinigine basvurmuslardi.Kadin dogum kliniginde izlenen hastada gebelik yer almamaktaydi. Hastanemize basvuran çocuk hastalarin sayisiçok az olmasi nedeniyle çalismaya dahil edilmedi.
Tartisma
Ülkemiz HAV enfeksiyonu açisindan orta düzeyde endemisiteye sahip bölge olarak degerlendirilmekle birlikte seroprevalans cografi bölgelere ve sosyoekonomik duruma göre farkliliklar gösterebilmektedir(8). HAV enfeksiyonu Asya, Afrika, Orta–Güney Amerika ve çogu gelisen ülkede (1,2,3,4,5,6,7,2,3,2,3,4,5,6,7,8,9) endemiktir. Gelismisülkelerde ise düsük endemisitede (Iskandinav ülkeleri, Japonya, Avustralya ve bazi Avrupa ülkeleri) görülür(9). Gelismisülkelerde hepatit A prevalansinin azalmasi; altyapinin gelismesi, yüksek kalitede su temini, el temizliginin iyi yapilmasi ve insan atiklarinin gerekli sekilde yok edilmesi ile açiklanabilir. Az gelismis ve gelismekte olan ülkelerde ise özellikle alt yapi yetersizligine bagli olarak en önemli saglik sorunlarindan biri olmaya devam etmektedir (10). Türkiye’de HAV seroprevalansi cografik bölge, yas ve sosyoekonomik durum ile baglantili olarak önemli farkliliklar göstermektedir (8). Hepatit A enfeksiyonu bulasinin bazi meslek çalisanlari (lagim çalisanlari, temizlik isçileri) ve yüksek risk faktörü tasiyanlar (erkek homoseksüeller) gibi enfekte materyallerle temasi olanlar hariç cinsiyetle ilgisi yok gibi görülmektedir (2). Ülkemiz %8 ile %88 arasinda saptanan prevalans verileri ile orta endemisite grubunda yer almaktadir (9).Kanra ve ark. (11) bütünülkeyi temsil edecek sekilde gruplara ayirdiklari bölgelerdeki 9 ilden gelen örneklerle yaptiklari bir çalismada ülke genelinde HAV seroprevalansini %91 olarak belirlemistir. Türkiye’nin batisinda bulunan sehirlerde gelismisülkelerdekine benzer bir seropozitiflik orani görülmüstür (12).Ülkemizde eriskin yas grubunu içeren çalismalarda saptanan seropozitiflik oranlari Tablo 1’de izlenmektedir(8). Çalismamizda eriskinlerdeki Anti-HAV IgG seropozitifligi ülkemiz ortalamasindan biraz daha düsük bulunmustur.Bunun sebebi olarak, bölgemizde diger bölgelere kiyasla hijyen ve sanitasyon kosullarinin ve sosyoekonomik durumun daha iyi olmasi, aile fert sayisindaki azalma ve egitim seviyesiyle paralel oldugu düsünülmüstür. HEV, Hindistan, Burma, Endonezya, Çat ve Çin gibi gelismekte olan ülkelerde epidemik, ABD gibi gelismisülkelerde ise sporadik olgulara neden olmaktadir (7). Endemik ülkelerde HEV enfeksiyonu, diskiyla kontamine olmus sulardan kaynaklanmaktadir(20). Gelismisülkelerde ise genellikle endemik bölgelere seyahatler sonrasinda görülen ya da göçmenler araciligiyla baska ülkelerden tasinan bir hastaliktir.Ülkemizde yapilan çalismalarda HEV seropozitifligi farkli bölgelerde farkli oranlarda bildirilmistir (3,4,5,6,7,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21).Bu farklilik hijyen kosullari ve temiz içme suyu teminine bagli olarak degismektedir. Çalismamizda eriskin yas grubunda %6,7 Anti-HEV IgG seropozitifligi saptanmistir. Hastanemizde 2008-2010 yillarini kapsayan çalismamizda Anti-HEV seropozitifligi %3,5 bulunmustur (22). Ayni hastanede belirli araliklarla incelenen verileri arasinda oldukça fark izlenmekle birlikte çalismamiz ülkemiz verileriyle uyumludur.Bu farkin hastanemize basvuran hasta popülasyonun farkli dönemlerde degismesinden kaynaklanabilecegi düsünülmüstür. Thomas ve arkadaslari (20) Türkiye’deki 5 farkli ilde yaptiklariçalismada HEV seroprevalansini %5,9 olarak saptamis olup, sicak bölgelerde ve 30 yasüzeri eriskinlerde daha yaygin oldugunu bildirilmislerdir. Malatya’da (21) yapilan bir çalismada seropozitiflik %9,8 olarak bildirilmis, sosyoekonomik durumu iyi olan (merkezi kanalizasyon ve içme suyuna sahip sehir merkezinde oturan) grupta seropozitiflik %6,7 iken kötü olan grupta %13 olarak saptanmis ve bu fark anlamli bulunmustur. Erzurumda kan donörlerinde yapilan bir çalismada seropozitiflik orani %10 saptanmis yas gruplari ve cinsiyet arasinda anlamli bir fark gözlenmemistir(23). Gaziantep’den bildirilen bir çalismada, anti-HEV IgG pozitifligi %11,2 tespit edilmistir (3). Tok ve ark. (24) Istanbul’da 16-25, 26-35, 36-50 yas gruplarinda sirasiyla %10, %30, %16 seropozitiflik oranlari saptamistir. Ülkemizin 3 farkli cografi ilinden; Manisa, Ankara (Elmadag) ve Diyarbakir’dan yapilan bir çalismada, rastgele seçilen kisilerde toplam anti-HEV seroprevalansi %6,3 tespit edilmistir(7). Elmadag’da %2,7, Manisa’da %3,8 seropozitiflik saptanirken, Diyarbakir’da (7) her iki bölgeden daha yüksek prevalans tespit edilmistir(7). Ankara’da 15-75 yas arasi 1046 kisiden 40 (8)’inda anti-HEV pozitif tespit edilmistir (13).Edirne’de gerçeklestirilen çalismada ise %2,4 oraninda düsük bir seroprevalans saptanmistir (25).Bizim çalismamizdaki seroprevalans oraniülkemizin orta ve bati kesimindeki illerde saptanan oranlara yakin ve biraz üzerindeyken, dogu bölgesindeki illere göre daha düsük bulunmustur.Izmir’de hijyen kurallarina uyum konusunda halkin daha bilinçli olmasi ve su temini kosullarinin daha iyi olmasi seropozitiflik oraninin nisbeten düsük olmasina neden oldugu düsünülmektedir. Domuz, koyun ve siçanlarda HEV ile ilgili yapilan deneysel çalismalar, sporadik HEV olgularinin zoonotik olabilecegini düsündürmektedir (26). Gelismekte olan ülkelerde yapilan çalismalarda anti-HEV pozitifligi basta domuzlar (%15-79) olmak üzere kemirici, sigir, köpek ve tavuk gibi hayvan popülasyonlarinda %2-50 arasinda degisen oranlarda saptanmaktadir (27). Eker ve ark. (25) çalismalarinda seropozitif olgularin %28,5 (4/14)’inin hayvancilikla (keçi, koyun, inek, vb.) ugrastigi belirlenmis ve bu durum istatistiksel olarak anlamli bulunmustur. Bu nedenle özellikle evcil hayvan beslemenin arttigi günümüzde HEV enfeksiyonu açisindan dikkatli olunmalidir. Sonuçta; Hepatit A infeksiyonu ülkemizde yaygin olarak görülmekte olup, önemli bir halk sagligi sorunudur. Sosyo-ekonomik düzey düsüklügüne, kalabalik ortamlarda yasamaya, anne ve babanin egitim düzeyinin düsük olmasina ve kirsal kesimde yasamaya paralel olarak HAV seropozitifligi artis göstermektedir (28). Duyarli yetiskinlerin oraninin yüksek oldugu bölgeler için, global asilama programlari düsünülmelidir.Çocuklarin diger yas gruplari için enfeksiyon kaynagi olmasi nedeniyle bu grupta virüsün yayiliminin önlenmesi toplumsal immüniteye katkida bulunacak ve asisiz olan kisilerin korunmasina yarar saglayacaktir (8).Ülkemizde 2010 yilindan itibaren bir yasindaki tüm çocuklara rutin hepatit A asisi baslatilmistir. Hastaliktan korunma adina asinin yaninda egitimle birlikte sanitasyon tedbirlerinin etkin bir sekilde kullanilmasi, bölgemizde alt yapi eksikliklerinin giderilmesi gerekmektedir.Bulas yolu benzer olan HEV enfeksiyonu için bu önlemlerin yaninda evcil hayvan bakiminin risk faktörleri arasinda yer aldigi unutulmamalidir.
Tartisma
Ülkemiz HAV enfeksiyonu açisindan orta düzeyde endemisiteye sahip bölge olarak degerlendirilmekle birlikte seroprevalans cografi bölgelere ve sosyoekonomik duruma göre farkliliklar gösterebilmektedir(8). HAV enfeksiyonu Asya, Afrika, Orta–Güney Amerika ve çogu gelisen ülkede (1,2,3,4,5,6,7,2,3,2,3,4,5,6,7,8,9) endemiktir. Gelismisülkelerde ise düsük endemisitede (Iskandinav ülkeleri, Japonya, Avustralya ve bazi Avrupa ülkeleri) görülür(9). Gelismisülkelerde hepatit A prevalansinin azalmasi; altyapinin gelismesi, yüksek kalitede su temini, el temizliginin iyi yapilmasi ve insan atiklarinin gerekli sekilde yok edilmesi ile açiklanabilir. Az gelismis ve gelismekte olan ülkelerde ise özellikle alt yapi yetersizligine bagli olarak en önemli saglik sorunlarindan biri olmaya devam etmektedir (10). Türkiye’de HAV seroprevalansi cografik bölge, yas ve sosyoekonomik durum ile baglantili olarak önemli farkliliklar göstermektedir (8). Hepatit A enfeksiyonu bulasinin bazi meslek çalisanlari (lagim çalisanlari, temizlik isçileri) ve yüksek risk faktörü tasiyanlar (erkek homoseksüeller) gibi enfekte materyallerle temasi olanlar hariç cinsiyetle ilgisi yok gibi görülmektedir (2). Ülkemiz %8 ile %88 arasinda saptanan prevalans verileri ile orta endemisite grubunda yer almaktadir (9).Kanra ve ark. (11) bütünülkeyi temsil edecek sekilde gruplara ayirdiklari bölgelerdeki 9 ilden gelen örneklerle yaptiklari bir çalismada ülke genelinde HAV seroprevalansini %91 olarak belirlemistir. Türkiye’nin batisinda bulunan sehirlerde gelismisülkelerdekine benzer bir seropozitiflik orani görülmüstür (12).Ülkemizde eriskin yas grubunu içeren çalismalarda saptanan seropozitiflik oranlari Tablo 1’de izlenmektedir(8). Çalismamizda eriskinlerdeki Anti-HAV IgG seropozitifligi ülkemiz ortalamasindan biraz daha düsük bulunmustur.Bunun sebebi olarak, bölgemizde diger bölgelere kiyasla hijyen ve sanitasyon kosullarinin ve sosyoekonomik durumun daha iyi olmasi, aile fert sayisindaki azalma ve egitim seviyesiyle paralel oldugu düsünülmüstür. HEV, Hindistan, Burma, Endonezya, Çat ve Çin gibi gelismekte olan ülkelerde epidemik, ABD gibi gelismisülkelerde ise sporadik olgulara neden olmaktadir (7). Endemik ülkelerde HEV enfeksiyonu, diskiyla kontamine olmus sulardan kaynaklanmaktadir(20). Gelismisülkelerde ise genellikle endemik bölgelere seyahatler sonrasinda görülen ya da göçmenler araciligiyla baska ülkelerden tasinan bir hastaliktir.Ülkemizde yapilan çalismalarda HEV seropozitifligi farkli bölgelerde farkli oranlarda bildirilmistir (3,4,5,6,7,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21).Bu farklilik hijyen kosullari ve temiz içme suyu teminine bagli olarak degismektedir. Çalismamizda eriskin yas grubunda %6,7 Anti-HEV IgG seropozitifligi saptanmistir. Hastanemizde 2008-2010 yillarini kapsayan çalismamizda Anti-HEV seropozitifligi %3,5 bulunmustur (22). Ayni hastanede belirli araliklarla incelenen verileri arasinda oldukça fark izlenmekle birlikte çalismamiz ülkemiz verileriyle uyumludur.Bu farkin hastanemize basvuran hasta popülasyonun farkli dönemlerde degismesinden kaynaklanabilecegi düsünülmüstür. Thomas ve arkadaslari (20) Türkiye’deki 5 farkli ilde yaptiklariçalismada HEV seroprevalansini %5,9 olarak saptamis olup, sicak bölgelerde ve 30 yasüzeri eriskinlerde daha yaygin oldugunu bildirilmislerdir. Malatya’da (21) yapilan bir çalismada seropozitiflik %9,8 olarak bildirilmis, sosyoekonomik durumu iyi olan (merkezi kanalizasyon ve içme suyuna sahip sehir merkezinde oturan) grupta seropozitiflik %6,7 iken kötü olan grupta %13 olarak saptanmis ve bu fark anlamli bulunmustur. Erzurumda kan donörlerinde yapilan bir çalismada seropozitiflik orani %10 saptanmis yas gruplari ve cinsiyet arasinda anlamli bir fark gözlenmemistir(23). Gaziantep’den bildirilen bir çalismada, anti-HEV IgG pozitifligi %11,2 tespit edilmistir (3). Tok ve ark. (24) Istanbul’da 16-25, 26-35, 36-50 yas gruplarinda sirasiyla %10, %30, %16 seropozitiflik oranlari saptamistir. Ülkemizin 3 farkli cografi ilinden; Manisa, Ankara (Elmadag) ve Diyarbakir’dan yapilan bir çalismada, rastgele seçilen kisilerde toplam anti-HEV seroprevalansi %6,3 tespit edilmistir(7). Elmadag’da %2,7, Manisa’da %3,8 seropozitiflik saptanirken, Diyarbakir’da (7) her iki bölgeden daha yüksek prevalans tespit edilmistir(7). Ankara’da 15-75 yas arasi 1046 kisiden 40 (8)’inda anti-HEV pozitif tespit edilmistir (13).Edirne’de gerçeklestirilen çalismada ise %2,4 oraninda düsük bir seroprevalans saptanmistir (25).Bizim çalismamizdaki seroprevalans oraniülkemizin orta ve bati kesimindeki illerde saptanan oranlara yakin ve biraz üzerindeyken, dogu bölgesindeki illere göre daha düsük bulunmustur.Izmir’de hijyen kurallarina uyum konusunda halkin daha bilinçli olmasi ve su temini kosullarinin daha iyi olmasi seropozitiflik oraninin nisbeten düsük olmasina neden oldugu düsünülmektedir. Domuz, koyun ve siçanlarda HEV ile ilgili yapilan deneysel çalismalar, sporadik HEV olgularinin zoonotik olabilecegini düsündürmektedir (26). Gelismekte olan ülkelerde yapilan çalismalarda anti-HEV pozitifligi basta domuzlar (%15-79) olmak üzere kemirici, sigir, köpek ve tavuk gibi hayvan popülasyonlarinda %2-50 arasinda degisen oranlarda saptanmaktadir (27). Eker ve ark. (25) çalismalarinda seropozitif olgularin %28,5 (4/14)’inin hayvancilikla (keçi, koyun, inek, vb.) ugrastigi belirlenmis ve bu durum istatistiksel olarak anlamli bulunmustur. Bu nedenle özellikle evcil hayvan beslemenin arttigi günümüzde HEV enfeksiyonu açisindan dikkatli olunmalidir. Sonuçta; Hepatit A infeksiyonu ülkemizde yaygin olarak görülmekte olup, önemli bir halk sagligi sorunudur. Sosyo-ekonomik düzey düsüklügüne, kalabalik ortamlarda yasamaya, anne ve babanin egitim düzeyinin düsük olmasina ve kirsal kesimde yasamaya paralel olarak HAV seropozitifligi artis göstermektedir (28). Duyarli yetiskinlerin oraninin yüksek oldugu bölgeler için, global asilama programlari düsünülmelidir.Çocuklarin diger yas gruplari için enfeksiyon kaynagi olmasi nedeniyle bu grupta virüsün yayiliminin önlenmesi toplumsal immüniteye katkida bulunacak ve asisiz olan kisilerin korunmasina yarar saglayacaktir (8).Ülkemizde 2010 yilindan itibaren bir yasindaki tüm çocuklara rutin hepatit A asisi baslatilmistir. Hastaliktan korunma adina asinin yaninda egitimle birlikte sanitasyon tedbirlerinin etkin bir sekilde kullanilmasi, bölgemizde alt yapi eksikliklerinin giderilmesi gerekmektedir.Bulas yolu benzer olan HEV enfeksiyonu için bu önlemlerin yaninda evcil hayvan bakiminin risk faktörleri arasinda yer aldigi unutulmamalidir.
