ÖZET

Amaç:

Hemodiyaliz üniteleri gerek hastalar gerekse bu merkezde çalışanlar için özellikle hepatit B ve C gibi viral enfeksiyonların bulaşması açısından riskli yerlerdir. Enfeksiyon kontrol önlemleri bu enfeksiyonların sıklığının düşmesinde önemlidir. Bu çalışmada ülke epidemiyolojik verilerine katkı sağlanması amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem:

Çalışmamızda hastanemiz hemodiyaliz ünitesinde 2012 Kasım-2013 Nisan ayları arasında tedavi gören 66 hasta ile bu ünitede çalışan 16 personelde HBsAg, anti-HBs ve anti-HCV serolojik göstergelerinin sıklığını ve çalışanların el hijyeni uyum oranlarını araştırdık. Hasta ve çalışanlara ait HBsAg, anti-HBs ve anti-HCV ile ilgili veriler geriye dönük olarak hastaların hasta dosyalarından ve çalışanların sağlık tarama dosyasından tespit edildi. HBsAg, anti-HBs ve anti-HCV seropozitiflikleri enzim immünoassay yöntemi ile değerlendirildi. El hijyeni uyum oranları 5 endikasyon gözlem formu ile ileri dönük olarak değerlendirildi.

Bulgular:

Hastaların HBsAg pozitifliği %9,09, anti-HBs pozitifliği %77,27 ve anti-HCV pozitifliği %6,06 tespit edilmiştir. Bir hastada HBsAg ve anti-HCV pozitifliği birlikte tespit edilmiştir. Diyalize girme süreleri ile HBsAg ve anti-HCV pozitifliği arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Tüm personelde hepatit B’ye karşı bağışık yanıt geliştiği tespit edilmiştir. Çalışanların hiç birinde anti-HCV pozitifliğine rastlanmamıştır. Diyaliz merkezinde genel el hijyeni uyum oranı %49,67 olarak bulunmuştur. El hijyeni uyumu en yüksek meslek grubu hemşirelerdir (%64,54).

Sonuç:

İlimizde hepatit B ve hepatit C seroprevalansı ülkemizdeki diğer veriler ile uyumlu bulunmuştur. Hemodiyaliz ünitelerinde enfeksiyonların önlenmesine yönelik tedbirlerin alınması bu özellikli hasta grubunun korunması adına önemlidir. Koruyucu önlemler arasında el hijyeni, etkin ve ucuz bir yöntemdir. Özellikli hastaların tedavi gördüğü bölümlerde görev yapan sağlık çalışanlarının el hijyeni uyumunun artırılmasına yönelik çalışmalar yapılmalıdır.

Giriş

Hemodiyaliz (HD) tedavisi alan hastalarda birçok sistem ve organda bozukluklar ve/veya sorunlar ortaya çıkabilir. Bu sorun ve/veya bozuklukların başında ise morbidite ve mortalite sebebi de olabilen enfeksiyonlar gelmektedir. Enfeksiyonlar açısından en önemli risk faktörleri hastalara uygulanan girişimsel işlem sayısının fazla olması ve hastaların immünsupresif özellik taşımalarıdır (1-3). Bu nedenle HD tedavi sürecinde enfeksiyonlara yönelik korunma önlemleri en üst düzeyde alınmalıdır (4,5). Bu önlemler arasında en ucuz ve en etkili yöntemlerden biri el hijyenidir. Riskli alanlarda sağlık hizmeti veren çalışanların el hijyenine uyum düzeyleri araştırılmalı ve uyumun arttırılmasına yönelik önlemler alınmalıdır (6,7). Tüm bu veriler doğrultusunda hastanemizden HD hizmeti alan hastaların HBsAg, anti-HBs, anti-HCV düzeyleri ve HD ünitesi çalışanlarının HBsAg, anti-HBs, anti-HCV düzeyleri ile el hijyeni uyum oranları belirlenerek hem Türkiye HD epidemiyolojik veri tabanına veri sağlamayı hem de korunma önlemlerinin etkinliklerini değerlendirmeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Çalışmamıza 2012 Kasım-2013 Nisan ayları arasında hastanemizden HD hizmeti alan 66 hasta dahil edilmiştir. Hastaların HBsAg, anti-HBs, anti-HCV seropozitiflikleri ile HD birimindeki 16 çalışanın HBsAg, anti-HBs, anti-HCV ve el hijyeni uyum oranları ileri dönük olarak değerlendirilmiştir. Hastalara ve çalışanlara ait serolojik testler için kemiluminesans immünassay VİTROS ECI Q, (Ortho Clinical Diagnostics, USA) yöntemi kullanılmıştır. Ayrıca hastaların haftalık diyalize girme sayıları ile son 6 ayda kan transfüzyonu yapılıp yapılmadığı ve eğer yapıldıysa kaç ünite kan verildiği dosyalarından öğrenilmiştir. Hastanemizde uygulanması zorunlu olan Hastane Hizmet Kalite Standartları kapsamında kalite uygulamaları gerçekleştirilmekte olup çalışanların el hijyeni uyum oranları standartlar kapsamında değerlendirilmektedir. Diyaliz merkezi çalışanlarına her ay, çalışanların %10’unu kapsayacak şekilde el hijyeni uyumu değerlendirilmesi yapılmıştır. Çalışanların el hijyeni uyumları DSÖ Çok-Modelli El Hijyeni İyileştirme Stratejisi baz alınarak Sağlık Bakanlığı tarafından hazırlanmış olan el hijyeni uyum gözlem formları ile değerlendirilmiştir. Veriler SPSS 18.0 paket programında değerlendirilmiştir. Gruplar arasında farklılık için Pearson ki-kare testi kullanılmış olup p<0,05 düzeyi anlamlılık sınırı olarak kabul edilmiştir.

Bulgular

Çalışmamıza 45’i erkek (%68,2) ve 21’i kadın (%31,8) olmak üzere toplam 66 hasta dahil edilmiştir. Yaş ortalamaları 56,35±15,4 olarak bulundu. Ortalama diyalize girme süreleri 4,00±3,65 yıl olarak bulunmuştur. HBsAg pozitifliği %9,09, anti-HBs pozitifliği %77,27 ve anti-HCV pozitifliği %6,06 olarak tespit edilmiştir. Bir hastada hem HBsAg hem de anti-HCV pozitifliği tespit edilmiştir. Son altı ayda 15 hastaya kan transfüzyonu yapılmıştır. Transfüzyon yapılan hastaların 6’sının (%40) HBsAg pozitif olduğu ancak bu hastaların tümünün transfüzyon işleminden önce de HBSAg pozitif olduğu tespit edilmiştir. Transfüzyon yapılmış olan 15 hastadan birinin (%6,66) anti-HCV’si pozitif bulunmuştur. Bu hastanın da anti-HCV sonucu transfüzyon işleminden önce pozitif olarak belirlenmiştir (Tablo 1). Diyalize girme süreleri ile HBsAg ve anti-HCV seropozitifliği arasındaki ilişki analiz edilmiş olup hem HBsAg hem de anti-HCV seropozitifliği için anlamlı bir ilişki gösterilememiştir (p>0,05). Dört hastada 3 doz aşılama yapılmasına rağmen anti-HBs pozitifliği oluşmamıştır. Hastaların diyalize girme süreleri ile anti-HBs düzeyleri arasındaki ilişki irdelendiğinde kısa süreli veya uzun süreli diyalize giriş ile yüksek veya düşük anti-HBs düzeyleri arasında anlamlı bir ilişki tespit edilememiştir (p>0,05). Hepatit serolojik göstergeleri ile son altı ayda yapılan kan transfüzyonu sayısı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamamıştır (p>0,05). Diyaliz merkezinde toplam 16 personel çalışmakta olup bunlardan 1’i (%6,25) hekim, 11’i (%68,75) hemşire ve 4’ü (%25,00) temizlik personelidir. Diyaliz merkezinde çalışma süreleri ortalama 4,00±3,70 yıldır. Tüm personel hepatit B aşılama programına alınmış ve tüm personelde (%100) hepatit B’ye karşı bağışık yanıt geliştiği tespit edilmiştir. Çalışanların hiç birinde anti-HCV pozitifliğine rastlanmamıştır. Diyaliz merkezinde çalışanların tümüne bölüm sorumlusu tarafından bölüm uyum eğitimi, enfeksiyon hemşiresi tarafından da el hijyeni uygulaması, 5 endikasyon kuralı ile el hijyeninin önemi, tıbbi atık ve kişisel koruyucu ekipman hakkında eğitim verilmiştir. Ayrıca HD ünitesinde işe başlarken hepatit serolojik göstergelerinin bakılması gerektiği ve eğer göstergeler uygunsa Hepatit B aşısı ile aşılanmaları gerektiği vurgulanmıştır. HD ünitesinde çalışmaya başlama süreleri ile HBsAg, anti HBs ve anti HCV serololojik göstergeleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmemiştir (p>0,05). Çalışma alanlarında kullanılan kişisel koruyucu ekipmanların önlük, eldiven, alkol bazlı el antiseptiği, kesici delici alet kutuları ve tıbbi atık kutuları olduğu tespit edilmiştir. Diyaliz merkezinde genel el hijyeni uyum oranı %49,67 olarak bulunmuştur. Genel el hijyeni uyum oranı en yüksek meslek grubu hemşirelerdir (%64,54). El hijyeni endikasyonları yönünden ise en yüksek uyum aseptik işlemlerden önce (%64,10), en düşük uyumun ise vücut sıvılarına bulaştan sonra (%39,40) olduğu tespit edilmiştir (Tablo 2, Grafik 1).

Tartışma

HD ünitesinde tedavi gören hastalar için perkütan işlemlerin sıklığından dolayı enfeksiyon hastalıkları özellikle de viral hepatit enfeksiyonları önemli bir risk faktörü olmaya devam etmektedir. Bu riskli durum aynı zamanda çalışanlar içinde bir risk faktörü olarak karşımıza çıkmaktadır (8). 2004 yılında yayınlanan çalışmada Sağlık Bakanlığı tarafından, hemodiyaliz hastaları arasında HBsAg seropozitifliği %5,1, anti HCV seropozitifliği %23,9 olarak bildirilmiştir (8,9). Ancak ilerleyen yıllarda ülkemizin farklı bölgelerinden yapılan çalışmalarda HBsAg seropozitifliği İstanbul’da %6 (9), Hatay’da %3,6 (10), Rize’de %5,5 (11), Gaziantep’te %8,1 (12), Çanakkale’de %4,86 (13); anti-HCV seropozitifliği İstanbul’da %28 (8), Rize’de % 16 (11), Çanakkale’de %10,61 olarak tespit edilmiştir. Yurt dışında yapılan çalışmalarda HD ünitelerinde HBV enfeksiyonu Brezilya’da %45 (14), Endonezya’da %10 (15), Suudi Arabistan’da %5,88 (16), Güney Amerika’da %22 (17), Kanada’da %0,8 (18), Filistin’de %2 (19) ve Pakistan’da %11,8 (20) oranında pozitif saptanmıştır. Değişik ülkelerdeki HD ünitelerinde yapılan incelemelerde: Brezilya’da %13 (14), Endonezya’da %60 (15), Suudi Arabistan’da %9,24 (16), Filistin’de %17,9 (19) ve Sudan’da %8,5 (21) oranlarında anti-HCV pozitifliği belirlenmiştir. Hastanemiz HD ünitesinde izlenen hastalarda %9,09 oranında HbsAg pozitifliği ve %6,06 oranında anti-HCV pozitifliği belirlenmiştir. Ülkemizde HD ünitesi hastalarında HBV ve HCV enfeksiyon oranlarının düşük olmasının sebebi: HD ünitesinden tedavi almadan önce hastaların hepatit B ve C virüsü (HBV, HCV) yönünden değerlendirilmesi, HBV ile karşılaşmamış hastaların aşılama programına alınması, HBV ve HCV pozitif olan hastaların diyaliz makinelerinin tanımlanması ve ayrılması, eritropoietin kullanımı ile transfüzyon ihtiyacının azalması, enfeksiyon kontrolüne yönelik önlemlerin alınması ve ilgili konularda sistematik kontrollerin yapılması gibi uygulamalardır. Anti-HBs düzeyleri yönünden ülkemizde yapılan çalışmalar değerlendirildiğinde Rize’de %73,5 (11), Gaziantep’te %44,6 (12) ve Malatya’da %55,5 (22) olduğu tespit edilmiştir. Bu çalışmada ise anti-HBs pozitifliği %77,27 bulunmuş olup verilerimiz diğer çalışmalar ile uyumludur. Çalışmalardaki anti-HBs pozitifliği, HD ünitesi hastalarının diyalize başlamadan HBV yönünden taramalarının yapılması ve gerekli görülen hastaların aşılama programına alınması yönündeki koruyucu önlemlerin özellikle son yıllarda ülkemizde büyük bir titizlikle yürütüldüğünü göstermektedir. HD ünitelerinden hasta-hasta ve hasta-sağlık çalışanı arasında bulaşın olabildiği 1960’lardan beri bilinmektedir (10). Bu nedenle HD ünitesinde görev yapan sağlık çalışanlarının da aşılanması hem HD hastaları hem de sağlık çalışanları için koruyucudur. Hastanemizde bu ünitede görev yapacak olan hekim, hemşire ve diğer personelin HBV ve HCV yönünden taramaları yapılmakta ve gerekli görülen çalışanlar aşılama programına alınmakta ve/veya aşı dozları tamamlanmaktadır. Hastanemiz HD ünitesi çalışanlarının tümü HBV’ye karşı aşılanmış olup belirli dönemlerde de çalışanların anti-HBs düzeyleri kontrol edilmektedir. Çalışmamızda bir hastada hem HBsAg hem de anti-HCV seropozitifliği (%0,6) tespit edilmiştir. Ülkemizde veya yurt dışında yapılan çalışmalarda %0-1,6 oranında birliktelik bulunmuş olup bizim çalışmamız ile paralellik gösterdiği görülmüştür (10,11). Bu oranının düşük olmasının da yine ülkemiz genelinde HD ünitelerinde enfeksiyonlara yönelik alınan korunma önlemlerinin önemli bir sonucu olduğunu düşünmekteyiz. Çalışmamızda ayrıca diyalize girme süreleri ve kan transfüzyonu sayıları ile HBsAg ve anti-HCV seropozitiflikleri arasındaki ilişki değerlendirilmiştir. Ancak seropozitiflik ile yapılan transfüzyon işlemi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Ülkemizden yapılan birçok çalışmada da benzer sonuçlar alınmıştır (11,12,14). HD ünitelerinin özellikle enfeksiyon yönünden çok riskli bölümler olmasından dolayı enfeksiyonlara karşı alınması gereken önlemler büyük önem taşımaktadır. HD hastalarına daha fazla girişimsel işlem uygulamasının yapılması ve bu hastaların immün sistemlerinin zayıf olması gibi nedenlerden dolayı hastalar viral hepatitler başta olmak üzere birçok diğer sağlık hizmetleri ile ilişkili enfeksiyonlara yatkın hale gelmektedir. Hastane enfeksiyon etkenlerinin hastalar arasında çapraz kontaminasyonu, çoğunlukla sağlık çalışanlarının elleri aracılığı ile olmaktadır. Sağlık hizmetleri ile ilişkili enfeksiyonların önlenmesinde, el hijyeni uygulaması etkinliği kanıtlanmış standart önlemler arasında etkili ve ucuz olan yöntemdir (7,23). Ancak tüm dünyada ve ülkemizde sağlık çalışanlarının el hijyeni uygulamasına uyum oranları oldukça düşüktür (23). Ülkemizden yapılan bir çalışmada 826 hastane çalışanı el hijyenine uyum yönünden değerlendirilmiş ve el hijyeni uyum oranı hekimlerde %40,8, hekim dışı personelde ise %66,8 olarak bulunmuştur (24). Suudi Arabistan’da yapılan bir çalışmada ise 163 sağlık çalışanın el hijyenine uyum oranı değerlendirilmiş ve genel uyum oranı %50,3 olarak bulunmuştur. Bu çalışmada meslek grupları yönünden yapılan değerlendirmede hekimlerde %49,1, hemşirelerde %52,2, teknisyenlerde %42,8 oranında el hijyeni uyum oranı tespit edilmiştir (25). Ülkemizde yapılan başka bir çalışmada eğitimin ve alkol bazlı el antiseptiklerinin ulaşılabilir olmasının sağlanması ile uyum oranında değişim değerlendirilmiştir. Çalışmada, düzeltici işlemler sonrası el hijyeni uyumu değerlendirildiğinde hekimlerde uyumun %29,3’ten %37,2’ye yükseldiği, hemşirelerde uyumun %32,2’den %45’e yükseldiği, ancak müdahale öncesi ve sonrası uyumda istatistiksel bir farkın bulunmadığını saptamışlardır (26). Sağlık Bakanlığı’na bağlı hastanelerde 2009 yılından itibaren uygulanmakta olan Hizmet Kalite Standartları kapsamında sağlık çalışanlarında uyum oranının değerlendirilmesi yönünde çalışmalar yapılmaktadır. Bu çalışmalar kapsamında yerinde haberli gözlemler yapılmaktadır (6). Bu çalışmada ise HD ünitesi çalışanlarında el hijyeni uyum oranı hekimde %34,66 ve hemşirelerde %64,54 olarak bulunmuştur. Literatürde genellikle hastane çalışanlarının el hijyenine uyum oranları verilmiş olup özellikle HD ünitelerinde çalışan personelin el hijyenine uyum oranının değerlendirildiği çalışmalara rastlanmamıştır. Bu nedenle çalışmamızda elde edilen veriler bu yönü ile kıyaslanamamıştır. Sonuç olarak, HD programına alınacak hastalar için viral hepatitler göz ardı edilebilecek enfeksiyonlar değildir. Bu nedenle, halen uygulanmakta olan hemodiyaliz programı öncesi HBV ve HCV açısından hastaların değerlendirilmesi, gerektiğinde HBV için aşılama programına alınması, hepatitli hastaların izolasyonunun yapılması, serolojik göstergelerin izlenmesi ve hastalara yeterli düzeyde bilgilendirme yapılması gibi önlemler HD hastaları için önemlidir. Sağlık çalışanlarına HBV aşısı uygulanması hem hastalar hem de çalışanlar için önemli bir koruyucu uygulamadır. Ayrıca, enfeksiyona yatkın olan HD hastalarının sağlık hizmetleri ile ilişkili enfeksiyonlardan korunması amacıyla el hijyeni uygulamalarına yer verilmeli ve çalışanlar arasında uyumu artırmaya yönelik eğitim programları oluşturulmalıdır. Çıkar Çatışması: Bildirilmemiştir.