ÖZET

Amaç:

Ortak bulaş yolları nedeniyle HIV/HCV koenfeksiyonu sıktır. Koenfeksiyon her iki etkene bağlı olarak hastalık progresyonunu etkilemekte ve tedaviyi güçleştirmektedir. Bu çalışmada, HIV/HCV koenfekte 48 yaşında bir erkek olgu sunulmuştur.

Giriş

İnsan immün yetmezlik virüsü (HIV) ve hepatit C virüsü (HCV) tüm dünyada önemli oranda mortalite ve morbiditeye neden olan enfeksiyon etkenleridir. Bulaşma yollarının ortak olması nedeni ile HIV ile HCV enfeksiyonu birlikteliğine sık rastlanmaktadır (1,2). HIV/HCV koenfeksiyonları hem kronik hepatit C (KHC) hem de HIV enfeksiyonunun progresyonuna (3,4) ve antiretroviral tedaviye bağlı hepatotoksisite riskinde artışa neden olabilmektedir (5,6).Ülkemiz HIV enfeksiyonu için düşük endemik bir bölge olup, HIV/HCV koenfeksiyonlarına az rastlanmaktadır. Yapılan çalışmalarda bu oran %6-12.5 arasında değişmektedir (7-9). Ülkemizde bu grup hastalarda tedavi deneyimi az olup, yeterli veri bulunmamaktadır. Bu çalışmada HIV/HCV koenfeksiyonu olan ve tedavi edilen 48 yaşında bir erkek hasta sunulmuştur.

Olgu

Altı ay önce eşinin HIV pozitif saptanmasıüzerine polikliniğimize başvuran 42 yaşında erkek hasta ELISA yöntemiyle antiHIV testi pozitif saptandı. AntiHIV pozitifliği Western Blot ile doğrulandı. İnsan immün yetmezlik sendromu tanısıyla takibe alınan hastanın herhangi bir yakınması yoktu. Özgeçmişinde ve soygeçmişinde bir özellik saptanmadı. Bulaş yolu heteroseksüel temas olarak düşünüldü. Alkol ve uyuşturucu madde alışkanlığı olmayan olgunun 50 paket/yıl sigara kullanımı mevcuttu. Fizik muayenesinde patolojik bulgu saptanmadı. Laboratuvar değerlendirmesinde, tam kan sayımında Hb: 16 g/dL, WBC: 5600 /uL, PLT: 120.000 /uL, biyokimyasal incelemede ALT: 75 U/L, AST:55 U/L, BUN:24 mg/dL, kreatinin: 0,9 mg/dL, glukoz: 88 mg/dL, ALP:100U/L, total protein: 8gr/dl, albümin:4,6gr/dl, total kolesterol: 170 mg/dL, LDL-kolesterol:113 mg/dL, HDL-kolesterol: 36 mg/dL, trigliserid: 245 mg/dL, serolojik incelemede HBsAg (-), anti-HBc IgG (-), anti-HBs (-), anti- HCV (+), anti-HAV IgG (+), VDRL (-), TPHA (-), Toxo IgG (+), anti CMV IgG (+) olarak tespit edildi. Plazma HCV–RNA (RT-PCR) düzeyi 852,000 kopya/ml olan hastada HCV genotipi 1b olarak saptandı.İlk başvuruda CD4 T-lenfosit sayısı: 98 hücre/mm3 (%4) ve HIV-RNA: 40,850 kopya/ml idi. Bu bulgularla hastamıza Tenofovir + Emtrisitabin 1x1 tb ve Efavirenz 1x1 tb içeren kombine antiretroviral tedavi (ART) başlandı. CD4 T-lenfosit sayısının 200 hücre/mm3’ün altında olması nedeniyle HCV enfeksiyonu tedavisi ertelendi. Antiretroviral tedavinin (ART) üçüncü ayında HIV-RNA negatifleşti ve CD4 T-lenfosit sayısı: 124 hücre/mm3 saptandı. İki yılın sonunda CD4 T-lenfosit sayısı: 517 hücre/mm3, HIV-RNA negatif ve HCV-RNA düzeyi 1,262,000 kopya/ml olarak belirlendi. Hastaya kronik HCV enfeksiyonu için pegile interferon alfa 2a 180 mcg haftada bir kez subkutan ve ribavirin 1000 mg/gün başlandı. Tedavinin 12. haftasında HCV-RNA negatifleşti. Tedavi süresince herhangi bir yan etki gelişmeyen hastanın tedavisi kırksekiz haftaya tamamlandı. Tedavi bitiminden sonraki 24. haftada HCV-RNA halen negatif olup bu sonuç kalıcı virolojik yanıt olarak değerlendirildi. Hasta düzenli aralıklarla takibe alındı.

Tartışma

HIV-enfekte bireylerde KHC enfeksiyonuna sık rastlanmakta olup tüm dünyada HIV/AIDS hastalarının yaklaşık olarak %20’si HCV ile koenfektedir (10). HIV/HCV koenfeksiyon oranları risk gruplarına göre farklılık göstermektedir. Avrupa ve Amerika’da HIV/AIDS olgularında KHC prevalansı damar içi uyuşturucu kullanıcılarında %50-9011, hemofiliklerde ise %8512 olarak saptanmıştır. HCV koenfeksiyonu perkütan temas ile özellikle damar içi uyuşturucu kullanımı ve kontamine kan ve kan ürünleri ile olmaktadır. Seksüel temas çok nadir olmakla beraber seksüel partneri HIV-enfekte olanlarda bu oran artmaktadır. Olgumuzun damar içi uyuşturucu kullanımı olmayıp çok sayıda seksüel partneri bulunmakta idi ve her iki enfeksiyonun bulaş yolu heteroseksüel temas olarak düşünüldü.Antiretroviral tedavinin kullanıma girmesinin ardından HIV’e bağlıölümler azalmış buna karşın karaciğer ilişikili morbidite ve mortalite oranları artmıştır. Avrupa ve Amerika’dan 25,000’nin üzerinde HIV/AIDS olgusunun çalışma kapsamına alındığıçok-merkezli kohortta mortalitenin %14’ü karaciğer ilişkili olup bunların %66’sının ise HCV ile bağlantılı olduğu saptanmıştır (11).Kronik HCV enfeksiyonu, hastaların yaklaşık olarak üçte birinde 20 yıldan az süre içerisinde siroza ilerlemektedir (13,14). Bu oran, ileri yaş, erkek cinsiyet, alkolizm ve HIV enfeksiyonu varlığında daha da artmaktadır (15-18). Bir meta-analizde, HIV/HCV koenfekte olanlarda HCV-monoenfekte olanlara göre siroza ve dekompanse karaciğer hastalığına ilerleme riskinin 3 kat fazla olduğu ve bu oranın düşük CD4 T-lenfosit sayısı ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (17).Tüm uluslararası rehberler HIV/AIDS hastalarında HCV enfeksiyonunun taranmasını ve HCV tedavisinin planlanmasınıönermektedir (19). CD4 T-lenfosit sayısı düşük (<200 hücre/mm3) olan hastalarda öncelikle ART’nin başlanması ve HCV tedavisinin CD4 T sayısı yükselene dek ertelenmesi önerilmektedir (20-22). Bunun nedenleri olarak; CD4 hücre sayısının düşük olmasının karaciğer hastalığının progresyonunu hızlandırması ve CD4 T-lenfosit sayısın <200 hücre/mm3 iken HCV tedavi deneyiminin az olması gösterilmektedir. Olgumuzda da ilk başvuruda CD4 T-lenfosit sayısı<200 hücre/mm3 olduğundan öncelikle ART başlandı, HCV tedavisi ertelendi, CD4 T-lenfosit sayısı yükseldikten sonra tedavi planlandı.Antiretroviral tedavinin immünfonksiyonları düzenlemek yoluyla karaciğer hastalığının progresyonunu yavaşlattığı bilinmektedir(23-25). Bu nedenle de KHC varlığında CD4 T-lenfosit sayısından bağımsız olarak ART önerilmektedir. CD4 T-lenfosit sayısının 500/mm3’ün üzerinde olması durumunda ise öncelikle HCV tedavisi ardından ART’nin planlanması görüşü ağır basmaktadır.Antiretroviral tedaviyle ilişkili hepatotoksisiteye HCV ile koenfekte HIV/AIDS hastalarında daha sık rastlanmaktadır ve HCV’nin eradike edilmesi ile bu risk azalmaktadır(26). HCV tedavisi planlanırken hem ilaç etkileşimleri hem de potansiyel toksisiteler göz önünde bulundurulmalı ve gereğinde ART modifiye edilmelidir. Bazı antiretroviral ajanlar HCV tedavisi sırasında kullanılmamalıdır. Örneğin; Ribavirin, didanozinin intraselüler düzeyini yükselterek laksik asidoz ve pankreatit riskini arttırdığından birlikte kullanımı kontriendikedir (27). Zidovudin ise ribavirinin neden olabildiği anemiyi derinleştirebildiğinden alternatifi var ise kullanılmamalıdır. Abakavir, ribavirinin etkisini azaltarak HCV tedavisinin etkinliğini düşürmektedir . Tenofovir ile ribavirin arasında ise ilaç etkileşimi bulunmamaktadır ve nefrotoksisite riski artmamaktadır (28). Nonnükleozid revers transkriptaz inhibitörlerini kullanırken hepatotoksisite gelişimi açısından dikkatli kullanılmalıdır. Proteaz inhibitörleri ile etkileşim ve toksisite riski olmadığından birlikte kullanılabilmektedir (29). Olgumuza Tenofovir+Emtrisitabin ve Efavirenz tedavisi başlanmış ve KHC tedavisi sırasında mevcut ART’ye devam edilmiştir. Herhangi bir toksisite ile karşılaşılmamış olup kalıcı yanıt elde edilmiştir.Sonuç olarak; KHC tedavisi HIV-enfekte olgularda gerek yan etkiler gerekse ilaç etkileşimleri açısından oldukça komplikedir. Her iki enfeksiyon için doğru zamanda uygun tedavi kararı, tedaviye yanıtın arttırılması ve yan etkilerin minimuma indirilebilmesi açısından önemlidir.Çıkar Çatışması: Bildirilmemiştir.Yazışma Adresi/Address for Correspondence:Dr. Hayat Kumbasar Karaosmanoğlu, Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Aksaray, Fatih, İstanbul, Türkiye GSM.: +90 506 453 92 40 E-mail: [email protected]Geliş tarihi/Received:30.04.2013 Kabul tarihi/Accepted:19.06.2013