ÖZET

Amaç:

Viral hepatitler hemodiyaliz ünitelerinde hem çalışan hem hastalar için önemli bir risk olmaya devam etmektedir. Enfeksiyon kontrol önlemlerinin ve aşılamanın düzenli yapıldığı diyaliz ünitelerinde hepatit B virus (HBV) ve hepatit C virus (HCV) enfeksiyonu sıklığında düşüş gözlenmektedir. Rize ilindeki hemodiyaliz (HD) hastalarında HBsAg, Anti-HBs ve Anti-HCV seropozitiflik oranlarını belirleyerek ilin ilk verileri olmasından dolayı ülkemiz epidemiyolojik verilerine katkı sağlamak ve ileriki zamanlarda hemodiyaliz hastalarında (HD) hastalarına uygulanan enfeksiyon kontrol önlemlerinin etkinliğinin belirlenmesine yardımcı olmaktır.

Gereç ve Yöntemler:

Rize ilinde biri özel, üçü devlet olmak üzere dört hemodiyaliz (HD) merkezinde 1 Ocak-31 Aralık 2011 tarihlerinde tedavi gören 181 HD hastası çalışmaya alındı. Veriler retrospektif olarak hasta dosyaları taranarak tespit edildi. Hasta örneklerinde HBsAg, Anti-HBs ve Anti-HCV seropozitiflikleri enzim immunoassay yöntemi ile değerlendirildi.

Bulgular:

Çalışmaya alınan 181 hastanın 68’i kadın (%37,6) 113’ü erkek (%62,4) idi. Yaş ortalamaları genelde 59,26±15,02 iken, erkeklerde 58,57±15,81 kadınlarda 60,41±13,64 idi. Hastalar 3-144 aydır diyalize giren hastalardı ve ortalama diyalize girme süreleri genelde 57,33±58,61 ay iken erkeklerde 54,15±56,54 kadınlarda 62,57±61,93 idi. HBsAg pozitifliği %5.5, Anti-HBs pozitifliği %73,5, Anti-HCV %16,0 bulunurken HBsAg ve Anti-HCV birlikte pozitifliği yalnız 1 hastada tesbit edilmiştir. Cinsiyete göre değerlendirildiğinde HBsAg, Anti-HBs, Anti-HCV ve HBsAg ve Anti-HCV birlikte pozitifliği için cinsiyet farkı olmadığı görülmüştür. Yaş gruplarına göre seropozitiflik oranları değerlendirildiğinde hiçbir test için yaş grupları arasında anlamlı bir fark olmadığı görülmüştür. Diyalize girme süreleri ile seropozitiflik ilişkisi irdelendiğinde Anti-HCV pozitiflik oranının uzun süre diyalize giren hastalarda daha yüksek olduğu görülmüştür. HBsAg seropozitifliği ise sınırda anlamlı olarak bulunmuştur. Diyalize giriş yolu ile HBsAg, Anti-HBs ve Anti- HCV pozitifliği değerlendirildiğinde anlamlı bir ilişki bulunamamıştır.

Sonuç:

İlimizde hepatit B ve C seroprevalansı ülkemizde elde edilen diğer verilerle benzerdir. Buna rağmen viral hepatitler HD hastaları için hâlâ önemli bir sağlık sorunudur. HD hastalarında uygun enfeksiyon kontrol önlemleri, aşılama, kan taransfüzyonu yerine eritropoetin kullanımı, hasta ve sağlık çalışanlarının eğitimi bulaş riskini azaltacaktır.

Giriş

Kronik böbrek yetmezlikli (KBY) hastalarda, enfeksiyonlar önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Bu hastalar özellikle parenteral yolla bulaşan viral hepatitler açısından risk altındadır. KBY hastalarında sık kan transfüzyonu yapılması, hemodiyalizin vasküler girişim gerektirmesi, erkek cinsiyet, ileri yaş, çok sayıda hastanın aynı ortamda hemodiyalize girmesi, hastalardaki immunsupresyonun enfeksiyonlara duyarlılığı arttırması, geçirilmiş HBV enfeksiyonu, geçirilmiş organ transplantasyonu, sık hastaneye yatış ve cerrahi girişim uygulanması enfeksiyon riskini artıran etmenlerdir (1-6) HD hastaları arasında dünyada bildirilen oranlar; HBsAg pozitifliği için %0-20, Anti-HCV pozitifliği için %4-75 civarındadır (7-10). Ülkemizde ise HBsAg için %3,1-27,9, Anti-HCV için %2,8-%81,4 pozitiflik bildirilmektedir (11). Bu çalışmanın amacı Rize ilindeki HD hastalarında HBsAg, Anti-HBs ve Anti-HCV seropozitiflik oranlarını belirleyerek ilin ilk verileri olmasından dolayı ülkemiz epidemiyolojik verilerine katkı sağlamak ve ileriki zamanlarda HD hastalarına uygulanan enfeksiyon kontrol önlemlerinin etkinliğinin belirlenmesine yardımcı olmaktır.

Gereç ve Yöntem

Rize ilinde Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Tıp Fakültesi Rize Eğitim ve Araştırma Hastanesi (REAH), Rize Devlet Hastanesi (RDH), Kaçkar Devlet Hastanesi (KDH) ve Özel Şar Hastanesi’nde (ÖŞH) 2011 yılı içerisinde tedavi gören 181 hemodiyaliz hastası çalışmaya dahil edildi. Hastaların HBsAg, Anti-HBs, Anti-HCV seropozitiflik durumları retrospektif olarak incelendi. Testler üç merkezde kemilimünesans mikropartikül immunoassay (CMIA) (Architect, Abbott , USA), bir merkezde kemilimünesans immünassay (Vitros ECİ Q, Ortho Clinical Diagnostics, U.S.A) yöntemi ile ölçüldü. Veriler SPSS 18.0 paket programında değerlendirildi. Gruplar arasındaki farklılık için pearson ki-kare testi kullanıldı ve p<0,05 anlamlılık sınırı kabul edildi.

Bulgular

Çalışmaya alınan toplam 181 hastanın 68’i kadın (%37,6) 113’ü erkek (%62,4) idi. Yaş ortalamaları genelde 59,26±15,02 iken, erkeklerde 58,57±15,81 kadınlarda 60,41±13,64 idi. Hastalar 3-144 aydır diyalize giren hastalardı ve ortalama diyalize girme süreleri genelde 57,33±58,61 ay iken erkeklerde 54,15±56,54 kadınlarda 62,57±61,93 idi. HBsAg pozitifliği %5,5, Anti-HBs pozitifliği %73,5, Anti-HCV %16,0 bulunurken HBsAg ve Anti-HCV birlikte pozitifliği yalnız 1 hastada tesbit edilmiştir. REAH’de HBsAg seropozitiflik oranı diğer merkezlerle karşılaştırıldığında anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur (p=0,012) (Tablo 1).Diyalize girme süreleri ile seropozitiflik ilişkisi irdelendiğinde Anti-HCV pozitiflik oranının uzun süre diyalize giren hastalarda daha yüksek olduğu görüldü (p=0.0001). HBsAg seropozitifliği ise sınırda anlamlı olarak bulunmuştur (p=0,057) (Tablo 2).Hastaların diyalize girme süreleri ile Anti-HBs titreleri arasındaki ilişki irdelendiğinde uzun yada kısa süreli giriş ile yüksek yada düşük Anti-HBs titreleri arasında istatistiksel yönden anlamlı bir ilişki bulunamamıştır.Diyalize giriş yolu ile HBsAg, Anti- HCV pozitifliği değerlendirildiğinde anlamlı bir ilişki bulunamamış, Anti-HBs için 133 hastadan 3’ünün giriş yolu bilgisi edinilememiş iken seropozitiflik açısından da anlamlı bir ilişki bulunamamıştır.

Tartışma

Viral hepatitler hemodiyaliz ünitelerinde hem çalışan hem hastalar için önemli bir risk olmaya devam etmektedir (12). Sağlık Bakanlığı tarafından 21 binden fazla hemodiyaliz olgularında HBsAg için %5,1 ve Anti-HCV için %23,9 olarak rapor edilmiştir (13). İlimizdeki üç devlet ve bir özel hastanedeki toplam dört HD merkezinden yapılan bu çalışmada HBsAg %5,5, Anti-HCV %16,0 olarak bulundu. Ülkemizde değişik bölgelerde yapılan çalışmalarda HD hastalarında HBsAg pozitifliği İstanbul’da (14) %6, Hatay’da Evirgen ve ark. (6) %3,6, Elazığ’da Kaygusuz ve ark. %8,1 (15), Sırmatel ve ark. (16) benzer şekilde Gaziantep’te %8,7 olarak bulmuşlardır. Bu oranların daha önce saptanmış olan %15,8-27,9 gibi oranlara göre yıllar içinde düşüşü dikkat çekicidir (17,18). Bu durum; hemodiyaliz hastalarının HBV enfeksiyonu açısından taranması, HBV ile karşılaşmamış hastaların aşılanması, HBsAg pozitif hastaların diyaliz makinelerinin ayrılması, donör kanlarının HBV enfeksiyonu açısından taranması, eritropoietin kullanımı sonucu transfuzyon ihtiyacının azalması ve enfeksiyon kontrol bilincinin artmasıyla açıklanabilir (6,14). Yurtdışı çalışmalarda da benzer oranlar elde edilmiştir. Güney Amerika’da %22 (19), Kanada’da %0,8 (20), Filistin, Bahreyn, Pakistan gibi Arap ülkelerinde %2-11,8 arasında rapor edilmiştir (21,22). Hemodiyaliz hastalarında Anti-HBs pozitifliği ülkemizde birçok çalışmada %32,5-64 arasında bulunmuştur (5,14-16,18,23). Evirgen ve ark. daha yüksek oranda %72,2 olarak bulmuşlardır (6). Bizim çalışmamızda da benzer şekilde %73.5 Anti-HBs pozitifliği bulunmuştur. Anti-HBs titresi 132 hastanın 51'inde (%38,6) 10-100 mIU/mL iken 81'inde (%61,4) 100-1000 mIU/mL idi.Anti-HBs titresi diyalize girme süreleri ile istatistiksel olarak değerlendirildiğinde düşük (10-100 IU) yada yüksek titre (100-1000 IU) ile kısa yada uzun süreli giriş arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Dünyada HCV enfeksiyonu ortalama sıklığı %3 civarında iken hemodiyaliz hastalarında bu oran %70’lere ulaşmaktadır (14). Ülkemizde yapılan çalışmalarda Anti-HCV pozitifliği Sönmez ve ark. (24) %37,5 Kadanalı ve ark. %81,4 (23) gibi yüksek oranlar bildirmişlerdir. Yıllar içerisinde düşüş göstererek Alp %28 (14), Sırmatel ve ark. %14.,9 (16), Evirgen ve ark. %9,5 (6) bulmuşlardır. Hemodiyaliz hastaları arasında dünyada yapılan çalışmalar incelendiğinde Anti-HCV pozitifliğinde zaman içerisinde düşüş gözlendiği gibi bazı ülkelerde de artış gözlenmiştir. Fransa’da %15-42, Suudi Arabistan’dan Sassi ve arkadaşları %46,5, Hindistan’dan Chandra ve arkadaşları %27 olarak bildirilmişlerdir. İran’da %11,9 (25), Sudan’da %8,5 (26), Meksika’da %8,4 (27), Filistinde %17,9 (21) gibi oranlar bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda da %16,0 olarak bulunmuştur. Pek çok ülkede hemodiyaliz hastaları arasında HCV enfeksiyonu prevelansı ve insidansında azalma olmasına rağmen, problem hala devam etmektedir. Alp (14) İstanbul’da HCV pozitif HD hastalarının %21,4’ünde aynı zamanda HBsAg pozitifliği bulmuştur. Altındiş ve ark. (28) yaptığı bir çalışmada bu oran %27,5 olarak bildirilmiştir. Birçok çalışma da da %0-1,6 arasında birlikte pozitiflik bulunmuştur (6,16,21,25,26). Bizim çalışmamızda sadece 1 hastada birlikte pozitiflik saptanmış olup %0,6 oranı ile son yapılan çalışmalarla uyumludur. HBsAg pozitifliği ile hemodiyalize girme süresi arasındaki ilişkiyi farklı bildiren çalışmalar vardır. Evirgen ve ark. (6) HBV ve HCV‘de hemodiyalize başlama süresi arttıkça hepatit B ve C seropozitifliğinin artış gösterdiğini bildirmişlerdir. Buna karşılık Meksikadan Paniaqua ve ark. (27) ile İtalya’dan Franco ve ark. (29) HBsAg pozitifliği ile hemodiyalize başlama süresi arasında ilişki olduğunu gösterirken, İran’da Joukar ve ark. (25), ülkemizden Alp (14), Balat ve ark. (32) her ikisi arasında anlamlı ilişki saptamamışlardır. Bizim çalışmamızda ise uzun dönem hemodiyalize giren hastalarda HBsAg seropozitifliği yüksek bulunmuştur. Ancak bu durum sınırda anlamlı çıkmıştır. Anti-HCV için de aynı şekilde ülkemizde ve diğer ülkelerde yapılan pekçok çalışmada uzun süre hemodiyalize giren hastalarda Anti-HCV pozitiflik oranı anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur (14,16,21,25,30,31). Bizim çalışmamızda da aynı şekilde hemodiyaliz süresi arttıkça HCV ile karşılaşma oranının arttığı sonucuna varılmıştır. Sonuç olarak HD programına alınacak olan hastaların HBV serolojik göstergelerine bakılmalı, serolojik göstergeleri negatif olan hastalar hepatit B aşı programına uyularak erkenden aşılanmalı ve düzenli olarak HBsAg, Anti-HBc, Anti-HBs serolojik göstergeleri ile izlenmelidir. Etkin bir profilaksi için HD hastalarında Anti-HBs titreleri yakından takip edilmeli, Anti-HBs negatifleşecek olursa aşı tekrarlanmalı ve ilave koruma yöntemlerine büyük önem verilmelidir. HBsAg ve Anti-HCV pozitif hastalara ait diyaliz makineleri ayrıldığı gibi diğer malzemeler de mutlaka ayrılmalı, bu hastalar ayrı odalarda HD alınmalıdır.Yazışma Adresi/Address for Correspondence:Dr. Ayşegül Çopur Çiçek, Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Rize, TürkiyeGsm:+90 464 212 30 09E-mail:[email protected]Geliş tarihi/Received:07.10.2012Kabul tarihi/Accepted:24.11.2012© Viral Hepatit Dergisi, Galenos Yayınevi tarafından basılmıştır. / Viral Hepatitis Journal, published by Galenos Publishing.