Giriş
Hepatit B virus (HBV) ve hepatit C virus (HCV) enfeksiyonu dünyanın ve ülkemizin önemli sağlık problemlerindendir. Dünyada 350-400 milyon kişinin HBV ile, 175 milyon kişinin ise HCV ile enfekte olduğu düşünülmektedir (1). Ülkemiz nüfusunun yaklaşık %5-6’sı HBV taşıyıcısı ve en az 3 kişiden biri de enfeksiyon ile karşılaşmıştır (2). Hepatit B virüsü (HBV)’nün bulaşması kan veya vücut salgıları ile olan parenteral-perkütan yol, cinsel ilişki veya enfekte anneden doğum yoluyla yeni doğana olan perinatal-vertikal yol ya da enfekte kişilerle cinsel olmayan yakınlık ile olan horizontal yol ile olmaktadır. Perinatal enfeksiyon yüksek endemik ülkelerde bulaşın başlıca yolu iken, ülkemizinde içinde bulunduğu orta endemik ülkelerde özellikle erken çocukluktaki horizontal geçiş en yaygın bulaş yoludur (3,4). Tek önemli rezervuarı insan olan HBV'nin yayılmasında taşıyıcılık kavramı oldukça önemlidir. Hepatit B virüsü için maternal taşıyıcılık oranı coğrafi bölgelere bağlı olarak değişmekle birlikte %0,5-15 arasında değişmektedir. Bulaşıcılık annenin e antijeni durumuna bağlıdır (5). Bu nedenle taşıyıcı gebelerin bebeklerine doğumdan sonra hepatit B aşısı ve hepatit B immünglobulin (HBIG) uygulanması gereklidir. HBIG uygulama olanağı olmayan durumlarda özellikle annede HBeAg olumsuz ise tek başına aşı uygulanmasının da yüksek oranda koruma sağladığı bildirilmektedir (6). Kronikleşme riski çok yüksek olan HCV’nin yapılan çalışmalarda vertikal geçişinden de bahsedilmektedir. Akut enfeksiyon gelişen bebeklerin çoğunda enfeksiyon kronikleşmektedir. Perinatal bulaşı önlemek için henüz geçerli bir koruma önerisi de yoktur (4). HBV ve HCV’nün bu şekilde bulaş yolları göz önüne alındığında doğurganlığın oldukça yüksek olduğu Şanlıurfa ilinde Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesine başvuran kadınlarda HBsAg, anti-HBs, anti-HCV seropozitiflik oranlarının değerlendirilmesi, yapılan diğer yerlerdeki çalışmalarla karşılaştırılarak ülkemiz verilerine katkı sağlanması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Bu çalışmada 01 Ocak 2007-31 Aralık 2009 tarihlerini kapsayan üç yıllık dönemde Şanlıurfa Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi’ne gebelik takibi, doğum yada diğer jinekolojik nedenlerle başvuran gebe ve gebe olmayan toplam 62607 kadının HBsAg, anti-HBs, anti-HCV sonuçları retrospektif olarak incelenmiştir. Hastaların serumları kemilüminesans immünassay yöntemi ile (Vitros ECİ Q, Ortho Clinical Diagnostics, U.S.A) üretici firmanın önerilerine göre çalışılmıştır. Elde edilen verilerin SPSS 18.0 paket program kullanılarak istatistiksel analizi yapılmıştır.
Bulgular
Çalışmaya alınan toplam 62607 kadının yaş ortalaması toplamda 28,35±7,48 iken gebelerde 27,71±6,38 ve gebe olmayanlarda 32,75±11,13 idi. HBsAg çalışılan kadınların 56275’i (%89,9) gebe iken, 6332’si (%10,1) gebe değildi. Anti-HBs çalışılan 17351 kadından 13759’u gebe (%79,3), 3592’si (%20,7) gebe değildi. anti-HCV bakılan toplam 16858 kadından da 13719’u (%81,4)’ü gebe, 3139’u (%18,6) gebe değildi. Gebe olmayanların HBsAg, anti-HBs ve anti-HCV seropozitiflik oranları sırasıyla %4,8, %44,9 ve % 1,1 olarak bulunmuştur. Gebelerde ise bu oranlar sırasıyla %3,5, %25,0 ve %0,8 idi. Tüm kadınlarda ise HBsAg, anti-HBs ve anti-HCV seropozitiflik oranları sırasıyla %3,6, %29,1 ve %0,8 olarak bulunmuştur (Tablo 1). HBsAg ve anti-HBs seropozitiflik oranları yaş dağılımına göre değerlendirildiğinde tüm yaş grupları arasında anlamlı bir fark gözlenmiştir (p<0,001). Ancak anti-HCV oranlarında saptanan fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0,05) (Tablo 2).
Tartışma
Ülkemizde HBV taşıyıcılığı bölgelere göre değişiklik göstermekle birlikte, ülkemiz orta derecede endemik bölgelerden kabul edilmektedir. Yapılan değişik çalışmalarda Türkiye’deki HBsAg seroprevalansı, ELISA yöntemi ile bölgeden bölgeye değişmek üzere %3,9-12,5 olarak belirlenmiştir (6). Gebelerde ise HBsAg pozitifliği %1,9 ile %8,4 arasında değişmekte olup ortalama %4,4’tür (7). Dünyada değişik bölgelerde yapılmış olan çalışmalara baktığımızda HBsAg pozitiflik oranları ırk farklılığı, kötüye ilaç kullanımı, IV ilaç bağımlılığı, kan transfüzyonu, cinsel temas gibi nedenlere bağlı olarak farklı oranlarda bulunmuştur. Örneğin Arnavutluk’ta bu oran %0,75 olarak bulunmuş ve gebelerde taramaya gerek olmadığı sonucuna varılmıştır. Danimarka’da yine aynı şekilde %0,44 gibi oldukça düşük bir oran görülürken, Endonezya’da %1,9, Yunanistan’da ırklara göre değişmekle beraber ortalama %1,156, Bali’de %1,9, İtalya’da %2,6, Kuzey İtalya’da %1, Brezilya Panama eyaletinde %1,7, Peru’da %0,67, İran’da %0,7, İspanya’da göçmen gebelerde %2, İspanyol gebelerde %1,1 gibi birbirine benzer ve düşük oranlar elde edilmiştir (8-11). Bu çalışmada elde edilen %3,5 ve %4,8 oranlarında olduğu gibi Nijerya’da da %4,6 gibi yukarıdaki oranlardan daha yüksek oranlar elde edilmiştir (9). Anti-HCV seropozitifliği dünya geneline bakıldığında ülkeden ülkeye oldukça farklılık göstermektedir. Londra, Porto Rico, İsviçre, Münih, İran ve Bali’den bildirilen oranlar %1’in altında iken, Brezilya, Kuzey İtalya ve İspanya’daki kadınlarda %1,1-1,9 arasında oranlar bildirilmiştir. Bu düşük oranlara karşılık Burkinefaso’da %5,4, Pakistan’da %3,27 hatta Mısır’da %15,8 gibi oldukça yüksek oranlar rapor edilmiştir (9-11). Ülkemizin değişik yerlerinde kadınları ve gebeleri kapsayan çalışmalarda HBsAg ve anti-HBs seropozitiflik oranları farklı bulunmuştur. İstanbul’da yapılan çalışmalardan biri olan Saveci’nin çalışmasında 197 kişilik gebe grubunda HBsAg %1,52, anti-HBs ise %17,7 oranında pozitif bulunurken, Kaynakgöz Özgül HBsAg pozitifliğini 351 gebe kadında %4,6 oranında saptamıştır (8,9). Aslan ve arkadaşlarının(12) Şanlıurfa’da yaptıkları bir başka çalışmada 450 gebede HBsAg %4,6 , anti-HBs %21,1 oranında pozitif bulunmuştur. Sağsöz ve ark. (13) Kırıkkale’de 157 gebe üzerinde yaptıkları çalışmada HBsAg oranını %4,9, antiHBs oranını %26,4 pozitif olarak bildirmişlerdir. Kaleli ve ark.’nın (14) Denizli’de yaptıkları bir araştırmada 312 gebe kadında HBsAg ve anti-HBs seropozitiflik oranları %7,6 ve %22,75 olarak bulunmuştur. Tosun ve ark. (6) 760 gebede HBsAg %4,2, salt anti-HBs pozitifliği %3,2 (aşılı) ve anti- HBs+anti HBc (HBV bağışık) %15,4 olarak tespit etmişlerdir. Bu konuda en geniş çalışmalardan biri İstanbul’da Kuru ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. Kuru ve ark. (15) 5366 gebede yaptıkları çalışmada HBsAg prevalansını %4,2 olarak bulmuşlardır. Karaca ve ark. (16) İstanbul’da 460 gebe kadında HBsAg ve anti-HCV bakmış ve sırasıyla %4,7 ve %1,3 pozitiflik bulunmuştur. Adıyaman’da Kölgelier ve ark. (17) HBsAg pozitiflik oranını %4,7, Rize-Çayeli ilçesinde Atılgan ve ark. (18) %2,56, Van’da Kurdoğlu ve Efe(19) %1.54 ve Hatay’da Köksaldı Motor ve ark. (20) 13065 kadını kapsayan çalışmalarında %1,6, 5410 gebede ise %1,5 olarak bulmuşlardır. Bu çalışmada ise HBsAg ve anti-HBs pozitifliği gebelerde %3,5 ve %25,0, gebe olmayanlarda %4,8 ve %44,9 oranlarında bulunmuş olup toplamda sırasıyla %3,6 ve %29,1 olduğu görülmüştür. Bu oranlar ülkemizde yapılan diğer çalışmaların verileri ile benzerlik göstermektedir. Anti-HCV pozitiflik oranı değerlendirildiğinde ise bu oran çalışmamızda gebelerde %0,8, gebe olmayan kadınlarda %1,1 ve toplamda %0,8 olarak bulunmuştur. Yapılan değişik çalışmalarda anti-HCV pozitifliğini Tosun ve ark. (6) gebelerde %0,37, Karaca ve ark. (16) %1,3, Kölgelier ve ark. (17) %1,1, Atılgan ve ark. (18) %0,44, Kurdoğlu ve ark. (19) %0,54, Köksaldı Motor ve ark. (20) %0,4, Gül ve ark. (22) %2,4 olarak bulmuşlardır. Buna karşılık Yılmazer ve ark. Afyon’da (5), Yücel ve ark. (23) Ankara’da yaptıkları çalışmalarda %0 olarak saptamışlardır. Çalışmamızda HBsAg, anti-HBs ve anti-HCV pozitifliğinin yaşlara göre dağılımı incelendiğinde HBsAg ve anti-HBs’de tüm yaş grupları arasında anlamlı bir fark gözlenmiştir (p<0,001). Ancak anti-HCV oranlarında saptanan fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (Tablo 2). Yılmaz ve ark. (21) yaptığı çalışmada HBsAg 20 yaş altında %0,8 değerinde tespit edilmiş ve diğer yaş gruplarıyla kıyaslandığında anlamlı düşük saptanmıştır. Benzer olarak Kaynakgöz Özgül (9) de yaptığı çalışmada HBsAg pozitifliğini en az 20 yaş altında saptamıştır. Yine bu çalışmada HBsAg pozitifliği; 20 yaş altında %2,9, 21-25 yaş aralığında %6,3, 26-30 yaş aralığında %5,7, 35 yaşın üstünde %6,1 bulunurken 31-35 yaş arası gebelerin hiçbirinde HBsAg pozitif saptanmamıştır. 31-35 yaş arasındaki gebelerde HBsAg pozitifliği saptanmamasını bu yaş grubundaki aşılanma oranının istatistiki anlamlı yüksek olması nedeniyle olduğu kanaatine varılmış ve yaş dağılımı ve HBsAg seropozitifliği arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (9). Bu çalışmalara bakarak ülkemizde HBV enfeksiyonunun hangi yaşlarda alındığını söylemek zordur. Kölgelier ve ark. (17) HBsAg sıklığını en sık 20-25 yaş (%32,3) ve 26-30 yaş (%48,4) olarak saptamışlar ancak istatistiksel olarak anlamlı bulmamışlardır. Köksaldı Motor ve ark. (20) ise HBsAg pozitifliği açısından yaş gruplarını incelediklerinde anlamlı fark bulmuşlardır ve 26-35 yaş aralığında daha yüksek bulmuşlardır. Ayrıca çalışmamızda yıllara göre HBsAg istemleri değerlendirilmiştir. İkibin yedi yılında istem yapılan HBsAg tetkik sayısı 4496 olup, gebelerde rutin tarama yapılmadığından diğer yıllara göre oldukça az sayıda olduğu göze çarpmaktadır. Hastanemiz kadın hastalıkları ve doğum uzmanları ile ebeler başta olmak üzere verilen eğitimlerden sonra, gebe takiplerinde ve doğuma gelen her gebeden rutin tarama için HBsAg istemlerinin 2008 ve 2009 yılında arttığı ve en çok 2009 yılında 33806 HBsAg çalışıldığı dikkat çekmiştir. Verilen eğitimlerin bu konudaki duyarlılığı artırdığı sonucuna varılmıştır. HBV yönünden sadece bilinen veya belirlenebilen risk taşıyanların değil tüm gebelerin taranması ve bunun rutin bir antepartum inceleme olarak yerleşmesi gerekmektedir. Türkiye’de her basamakta yapılan gebe takiplerinde HBV ile karşılaşma konusuna sağlık çalışanlarının duyarlılığı artırılarak, gebe takiplerinin özellikle Güneydoğu Anadolu Bölgesinde daha düzenli hale getirilmesine önem verilmelidir. Gebe takiplerinde tespit edilen HBsAg pozitif kadınlardan doğacak bebekleri korumak amacıyla doğum sonrasında bebeğe yapılacak aşı, immunglobülin gibi girişimler konusunda aile bilgilendirilerek, doğum sonrası bu girişimlerin uygulanması ve takibi sağlanabilir. Birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarında, aile sağlığı ve toplum sağlığı merkezlerinde, anaçocuk sağlığı merkezlerinde bilgilendirmeye yönelik danışmanlık hizmeti verilebilir. Evlilik öncesi alınan sağlık raporlarında HBsAg pozitif kişilere eğitim verilerek partnerlerine yönelik korunma yolları anlatılabilir. Yapılabilecek tüm bu çalışmaların özellikle sosyoekonomik ve eğitim düzeyinin düşük olduğu ancak doğurganlığın oldukça yüksek olduğu Şanlıurfa ilinde çok önemli olduğu bu çalışma ile bir kez daha vurgulanmış olmaktadır. Teşekkür Verilerin istatistik analizinde yardımcı olan Yrd. Doç. Dr. Hüseyin Avni Uydu'ya çok teşekkür ederim. Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Ayşegül Çopur Çiçek, Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Rize, Türkiye Gsm:+90 505 506 05 68 E-mail: [email protected] Received/Geliş tarihi: 04.11.2011 Accepted/Kabul tarihi: 07.02.2012 © Viral Hepatit Dergisi, Galenos Yayınevi tarafından basılmıştır. / Viral Hepatitis Journal, published by Galenos Publishing
