ÖZET

Amaç:

Viral hepatitler günümüzde önemli sağlık sorunları arasında yer almaya devam etmektedir. Sağlık çalışanlarının enfeksiyon riskleri içerisinde ise ön sıralarda yer almaktadır. Parenteral bulaşan hepatit B ve hepatit C virusu sıklıkla mesleki kazalar sonucunda enfeksiyon nedeni olurken bu kazaların en sık öğrencilik ve işe yeni başlama döneminde yaşandığı bilinmektedir. Hepatit A riski ise genel olarak toplumdan daha yüksek olmamakla birlikte duyarlı birey sayısının artması enfeksiyon riskinin artmasına yol açmaktadır. Çalışmamızda sağlık meslek lisesi öğrencilerinin bağışıklık durumlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntemler:

Çalışmamızda pratik eğitim öncesinde viral hepatitler açısından taranmış 200 sağlık meslek lisesi öğrencisinin sonuçları retrospektif olarak değerlendirilmiştir.

Bulgular:

HBsAg ve anti-HCV pozitifliğine rastlanmazken anti-HBs %89, anti-HAV IgG %39,5 oranında pozitif saptanmıştır.

Sonuç:

Sonuç olarak sağlık çalışanları ve sağlık hizmetlerine yönelik eğitim alan öğrencilerin klinik uygulamalar öncesinde viral hepatit taramalarının yapılarak hepatit A ve B açısından bağışık hale gelmeleri sağlanmalıdır.

Giriş

Viral hepatitler, ülkemizde ve dünyada önemli sağlık sorunları arasında yer almaya devam etmektedir. Parenteral yolla bulaşan hepatit B ve hepatit C fulminan seyir gösterebilmekte, kronik fazda ise siroz ve hepatoselüler kansere yol açabilmektedir. Fekal oral bulaşan hepatit A virusu genellikle benign seyir izlese de değişen oranlarda fulminan hepatit ve ölümlerden sorumlu olabilmektedir. Bu viral etkenler ile karşılaşma sıklığı ülkeler ve risk gruplarına göre değişmektedir. Sağlık çalışanları ve sağlık öğrenimi gören öğrenciler de bu risk grupları içerisinde yer almaktadır. Ülkemizde HBsAg pozitifliği toplum genelinde yapılan taramalarda %1,7-21, sağlık çalışanlarında %1,9-15,6 arasında bildirilmektedir (1). Hepatit C sıklığı ise ortalama %1-2,4 arasında bildirilmekle birlikte çeşitli gruplarda yapılan çalışmalarda %0,05 ile %51,6 arasında değişen oranlarda rapor edilmiştir. Sağlık çalışanlarında çeşitli çalışmalarda belirtilen anti-HCV pozitiflik oranı %0 ile 2,1 arasında değişmektedir (2). Hepatit A enfeksiyonu çoğunlukla çocukluk çağında subklinik olarak geçirilmekle birlikte sosyoekonomik gelişmelere paralel olarak karşılaşma yaşı erişkin yaşlara kaymaktadır. Son yıllarda yapılan çalışmalar ışığında seronegatif birey sayısının arttığı göz önüne alınırsa hepatit A enfeksiyonu açısından sağlık çalışanları ve sağlık bilimleri öğrencilerinin de risk altında olduğu söylenebilir. Hastanemizde Ordu Ünye Anadolu Sağlık Meslek Lisesi öğrencileri pratik eğitime başlamadan önce hepatit A, hepatit B ve hepatit C virusleri açısından taranarak seropozitiflik durumları ve bağışıklama ihtiyaçları belirlenmektedir. Böylece aktif olarak hasta ile karşılaşmadan önce gerekli aşı önerilerinde bulunulmaktadır. Çalışmamızda, yapılan bu tarama retrospektif olarak değerlendirilmiştir.

Gereç ve Yöntem

Sağlık meslek lisesi ikinci ve üçüncü sınıfa devam etmekte olan 200 öğrenciden alınan yaklaşık 10 cc kan örneği santrifüj işlemi ile ayrıştırılarak serum örneklerinde; HBsAg, anti-HBs, anti-HCV ve anti-HAV IgG antikorlarının varlığı CMIA (Kemilüminesan Mikropartikül Enzim İmmunolojik Test) yöntemiyle çalışılmıştır (Abbott, Architect). Sonuçların yorumu üretici firmanın önerileri doğrultusunda; HBsAg, anti-HCV ve anti-HAV IgG için 1 S/CO altındaki değerlere sahip numuneler negatif ve ≥1 S/CO değerlerine sahip örnekler pozitif, anti-HBs için ise konsantrasyon değerleri <10,00 mIU/ml olan numuneler nonreaktif, ≥10,00 mIU/ml olan numuneler ise reaktif olarak tanımlanmıştır. Hastanemizde sağlık meslek lisesi öğrencilerinde rutin olarak yapılan bu tarama sonuçları retrospektif olarak değerlendirilmiştir. İstatistiksel incelemelerde SPSS-16 ve ki-kare yöntemi kullanılmıştır.

Bulgular

Yaş ortalaması 17 olan 126 kız, 74 erkek öğrencide yapılan değerlendirmelerde HBsAg ve anti-HCV tüm öğrencilerde negatif olarak saptanmıştır. Anti-HBs pozitifliği %89, anti-HAV IgG pozitifliği ise %39,5 olarak tespit edilmiştir. Anti-HBs kız öğrencilerin %90,5’inde erkek öğrencilerin %86,5’inde, anti-HAV IgG kız öğrencilerin %41,2 erkek öğrencilerin % 34,8’inde pozitif bulunmuştur. Anti-HBs ve anti-HAV IgG pozitifliği kız ve erkek cinsiyet açısından değerlendirildiğinde aralarında anlamlı fark saptanmamıştır (p>0,05). Anti-HAV IgG ve anti-HBs pozitifliği ve yaş arasında ise istatistiksel olarak anlamlı ilişkiler izlenmiştir. Öğrencilerin yaş aralığı 15-21 olup geniş bir yaş dağılımı olmamakla birlikte yaşla birlikte anti-HAV IgG pozitifliğinin arttığı (p<0,05), ancak anti-HBs pozitifliğinin azaldığı görülmüştür (p<0,05).

Tartışma

Dünyada yaklaşık 2 milyar kişi hepatit B virusu (HBV) ile enfekte olup 350 milyon kişide kronik hastalık tablosu ortaya çıkmaktadır. Gelişen kronik hepatit, siroz ve hepatoselüler kanser nedeniyle ise yaklaşık 1 milyon kişinin öldüğü tahmin edilmektedir (1,3). Hepatit B dört temel yol ile bulaşmaktadır. Cinsel temas, parenteral bulaş (kan ve kan ürünleri, kan ve vücut sıvıları ile mukozal veya kutanöz temas), vertikal bulaş (enfekte anneden yeni doğana bulaş) veya horizontal bulaş (enfekte kişiler ile yakın ilişkiye dayalı yaşam koşulları). Bulaş yolları göz önüne alındığında sağlık çalışanları ve sağlık çalışanlarının yetiştirildiği öğrenim kurumlarında eğitim alan öğrenciler de öncelikli risk grupları arasında yer almaktadır. Sağlık meslek lisesi öğrencileri meslek öncesi sağlık kuruluşlarında staj görmeleri, bu dönemde genellikle yeterli tecrübeye sahip olmamaları nedeniyle kan ve diğer vücut sıvıları ile artmış bir temas riskine sahiptir. Yüksek riskli grupların eğitimi, sağlık personelinin riskinin azaltılması ve aşılama, hepatit B ile mücadele stratejileri içerisinde yer almaktadır. Ülkemizde 1998 yılından itibaren bebekler ve risk grubundaki kişilere hepatit B aşısı rutin olarak uygulanmaktadır. 2006 yılında T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından “Genişletilmiş Bağışıklama Programı” başlatılmıştır. Bu program ile çocukluk dönemi aşılama takvimine ek olarak eksik aşılı ara kohort tamamlanana kadar ilköğretim sekizinci sınıflar aşı programına alınmıştır. Ayrıca büyük yaş gruplarında yakalama aşısı kapsamında 2008-2009 öğretim yılında tüm ilköğretim okulu ve liselerde 3 doz (0, 1, 6 uygulama şeması ile) aşılama yapılmıştır (4). Sağlık personelinin bağışıklık durumunu belirlemek üzere yapılan çeşitli çalışmalar incelendiğinde anti-HBs pozitifliğini geçmiş yıllarda; Çetinkaya ve arkadaşları (5) %42,7, Sünbül ve arkadaşları (6) %32,7, Tosun ve arkadaşları (7) %20,6 olarak rapor etmiştir. Demir ve arkadaşları (8) 2006 yılında bu oranı %81,4, Öksüz ve arkadaşları (9) ise 2009 yılında %75,7 olarak bildirmiştir. Bizim çalışmamızda öğrencilerin %89’u bağışık olarak saptanmıştır. Anti-HBs pozitifliğinin yüksek saptanmasının, Sağlık Bakanlığı tarafından okullarda uygulanan aşılama ile ilişkili olduğu düşünülmüştür. Anti-HBs negatif öğrenciler aşı programına alınarak bağışıklanmaları sağlanmıştır. Çalışmamız retrospektif ve bağışıklamaya odaklı olduğundan anti-HBc total pozitifliği değerlendirilememiştir. Kronik hepatitlerin önemli bir kısmından sorumlu olan hepatit C virusu, hepatit B ile benzer bulaş yollarına sahiptir. Sağlık çalışanlarında anti-HCV sıklığı %1 olarak bildirilmektedir (10,11). Bulaş oranı düşük olmakla birlikte iğne batması, konjuktivaya kan sıçraması şeklindeki temaslar sağlık çalışanları açısından bulaş riskini artırmaktadır. Bizim taramamızda anti-HCV pozitif öğrenci saptanmamıştır. Hepatit A seroprevalansı ülkelerin gelişmişlik düzeyi, hijyen koşulları gibi çeşitli faktörlerle ilişkili olarak ülkeden ülkeye değişiklik göstermektedir. Afrika ülkeleri yüksek düzey endemik iken Latin Amerika ülkeleri, İran, Brezilya ve Türkiye orta düzey endemik ülkeler arasında yer almaktadır. Japonya, Çin, Kanada ve Avrupa ülkelerinde ise hepatit A insidansı düşüktür (12). Ülkemizde sağlık çalışanları ve genel populasyonda yapılan çeşitli çalışmalar anti-HAV IgG pozitifliğinin yaşla birlikte arttığını ve erişkin yaş gruplarında %90’ın üzerine çıktığını göstermektedir (2). Ancak sosyoekonomik düzelmeler, hijyen koşullarının iyileşmesi gibi faktörlerin etkisi ile özellikle adolesan ve genç erişkin grupta seronegatif birey sayısının artması dikkat çekicidir. Sağlık çalışanları ve öğrencilerinde anti-HAV IgG prevalansının değerlendirildiği bir çalışmada yaş ortalaması daha yüksek olan hemşire grubunda anti-HAV IgG %92,2 pozitif iken hemşirelik öğrencilerinde bu oran %57,5 olarak saptanmıştır (13). Bozdayı ve arkadaşlarının (14) Ankara’da ilkokul öğrencilerinde son on yıl içerisinde hepatit A virus serolojisindeki değişiklikleri değerlendirdikleri bir çalışmada HAV IgG antikor pozitifliği 1990 yılında %83,8 iken 2000 yılında %43,7 olarak bulunmuş ve istatistiksel olarak anlamlı bulunan bu düşüş sosyoekonomik ve sanitasyon sorunlarının düzelmeye başlaması ile ilişkilendirilmiştir. Yine Ankara’da bir ilköğretim okulunda hepatit A seropozitiflik prevalansı ve etkileyen etmenler ile bir yıllık insidansın değerlendirildiği bir çalışmanın sonucunda, ülkemizde enfeksiyon görülme yaşının giderek ileri yaşlara kaydığı bu nedenle yakın gelecekte hepatit A enfeksiyonunun ciddi mortalite ve morbidite nedeni olabileceği belirtilmiş ve duyarlı birey sayısını azaltmaya yönelik politikalar geliştirilmesinin önemi vurgulanmıştır (15). Dünyanın çeşitli bölgelerinden bildirilen epidemiyolojik veriler de hepatit A seroprevalansının geçmiş yıllara göre azalmakta olduğunu ve temasın ileri yaşlara kaydığını ortaya koymaktadır. Suudi Arabistan’da 16-18 yaş arası öğrencilerde 1989 yılında anti-HAV IgG %52, 1997 yılında %25, 2008 yılında ise %18,6 olarak saptanmıştır (16). İtalya’da 14-29 yaş grubunda 1988 yılında %44 olan hepatit A antikor prevalansı 1995’de %17, 20-24 yaş grubunda ise 1988 de %74, 1995 de %25 olarak saptanmıştır (17). Yaş gruplarına göre anti-HAV IgG pozitifliğinin değerlendirildiği çeşitli çalışmalara bakıldığında; 1999 yılında Mıstık ve arkadaşları (18) 12-15 yaş grubunda %76,1, 2000 yılında Battal ve arkadaşları (19) 16- 20 yaş grubunda %68,9, 21-25 yaş grubunda %79,4, 2003 yılında Kurt ve arkadaşları (20) 11-15 yaş grubunda % 44,5, 16-20 yaş grubunda % 68,9 anti-HAV pozitifliği bildirmiştir. Çalışmamızda anti-HAV IgG pozitifliği %39,5 oranında saptanmıştır. Benzer yaş gruplarıyla karşılaştırıldığında saptadığımız anti-HAV IgG pozitifliğinin daha düşük olmasının her ne kadar olgu sayısı yüksek olmasa da sosyoekonomik ve hijyen koşullarının düzelmesi ile ilişkili olabileceğini düşünmekteyiz. Sağlık meslek lisesi öğrencileri hem eğitimleri sırasında hem de mezuniyet sonrası farklı kliniklerde ve ülkenin endemik olanlar dahil farklı bölgelerinde bulunacaktır. Hastalığın ileri yaşta daha ağır ve komplikasyonlu seyredebileceği de göz önüne alındığında bu öğrencilerin hepatit A açısından taranması ve aşılanması uygun görünmektedir. Sonuç olarak tüm sağlık personeli için geçerli olduğu gibi sağlık hizmetlerine yönelik personel yetiştiren bu okullarda eğitim gören öğrencilerin de klinik uygulamalar öncesinde viral hepatit taramalarının yapılarak hepatit A ve B açısından bağışık hale gelmeleri sağlanmalıdır. Ayrıca kan ve vücut sıvıları ile temas riskini azaltmak ve temas sonrası yapılacaklarla ilgili yeterli eğitimin verilmesi ve devamlılığının sağlanması uygun olacaktır. Ya­zışma Ad­re­si/Ad­dress for Cor­res­pon­den­ce: Dr. Arzu Altunçekiç Yıldırım, Ünye Devlet Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Ordu, Türkiye Tel.:+90 505 374 58 36 E-mail: [email protected] Received/Geliş ta­ri­hi: 19.03.2012 Accepted/Ka­bul ta­ri­hi: 27.04.2012 © Viral Hepatit Dergisi, Ga­le­nos Ya­yıne­vi ta­ra­fın­dan ba­sıl­mıştır. / Viral Hepatitis Journal, pub­lis­hed by Ga­le­nos Pub­lis­hing.