ÖZET

Amaç:

Bu çalışmada Rize ilinde yaş grupları için Hepatit A (HAV) seroprevalansını araştırmayı amaçladık. Bunun yanısıra, “Genişletilmiş Ulusal Bağışıklama Programı’nın” hepatit A aşısı eklenerek başlatıldığı sürecin öncesinde son bir yıldaki HAV prevelansı için bazal verileri belirlemek amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntemler:

Çalışma 01.01.2012 – 31.12.2012 yılları arasında farklışikayetlerle enfeksiyon hastalıkları ve dahiliye polikliniklerine kabul edilen 17-70 yaş arası yetişkinlerde yapıldı. Tüm hastaların Anti-HAV IgG seviyesi retrospektif olarak analiz edildi. Bizim polikiniğimize hepatit semptomları benzeri şikayetlerle 236 hasta kabul edildi. Bu hastalarda Anti-HAV IgM seroprevalans değeri retrospektif olarak değerlendirildi.

Bulgular:

626 erkek ve 486 kadın (toplam 1112 hasta) bu çalışmaya dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması 33,5±13,5 yıldı. Sırasıyla Anti-HAV IgG ve Anti-HAV IgM pozitifliği %75,0 ve %1,2 idi. 834 hastada (482 erkek, 352 kadın) Anti-HAV IgG seropozitifliği saptandı. HAV seropozitiflik prevalansı keza yaşlanmayla artmaktadır.

Sonuç:

Türkiye orta endemisite grubu içinde yer almaktadır. Türkiye’de sosyoekonomik statü ve hijyenik şartlar geliştiği için, hastalığı geçirme geçmiş yıllardan ziyade günümüzde genç yaşlardan ileri yaşlara kaymıştır. Rize’de yaş grupları için HAV seropozitifliği çocuklarda %29,5 ve yetişkinlerde %75 saptandı. Bu hastalık ilerlemiş yaşlarda gençlerden daha komplike olmaktadır. Adölesanlar ve risk grubundaki kişilerin HAV enfeksiyonu için değerlendirilmesini ve duyarlı bireylerin HAV infeksiyonuna karşı aşılanmasını öneriyoruz.

Giriş

Hepatit A, tanımlanması Hipokrat zamanından beri bilinen, halen endemik olarak devam eden, karaciğerin primer inflamasyonu ile seyreden hastalıktır (1).Etken, hepatit A virusu (HAV) 27 nm boyutunda, tek RNA sarmalına sahip, zarfsız bir pikornavirustur. Doğal konağı insandır. Tüm dünyadaki yaygınlığı sosyoekonomik durum ile ilişkilidir. Gelişmişülkelerde Anti-HAV prevalansı yaşla giderek artarken, gelişmekte olan ülkelerde çocukluk çağında geçirilme ön plandadır. Sporadik veya epidemik olsun, bulaşma çoğunlukla fekal oral yolla, kontamine gıda ve sular veya süt alımı sonrası olmaktadır (2,3).Hepatit A hijyen şartlarının düşük olduğu bölgelerde yüksek prevalansa sahiptir ve buralarda hayatın erken yaşlarında asemptomatik infeksiyon olarak geçirilir. Hijyen şartları iyileştikçe HAV ile karşılaşma riski azalmakla birlikte, daha ilerlemiş yaşlarda karşılaşma ihtimali artmakta bu da klinik gidişin daha komplikasyonlu seyretme olasılığını arttırmaktadır (1,3).Bu çalışma, hastanemize başvuran farklı yaş gruplarındaki hasta gruplarında hepatit A seropozitifliğini ve akut hepatitli olgularda hepatit A oranını belirlemek, oranlarımızıülkemizin farklı bölgelerindeki aynı yaş grubunda bildirilen oranlarla karşılaştırmak ve yakın zamanda hepatit A aşısı eklenerek Genişletilmiş Ulusal Bağışıklama Programının başlatıldığı süreçte ileri yıllardaki çalışmalar için il bazlı verilerimizi belirlemek amacı ile yapılmıştır.

Gereç ve Yöntem

Rize Eğitim ve Araştırma Hastanesi; Dahiliye ve Enfeksiyon Hastalıkları polikliniklerine 01.01.2011- 31.12.2011 tarihleri arasında, çeşitli yakınmalarla başvuran 1112 hastanın anti-HAV IgG değerleri HAV ile maruziyet yönünden retrospektif olarak değerlendirildi. Ayrıca aynı polikliklere başvuran ve hepatiti düşündüren yakınmaları olan toplam 236 hastanın anti-HAV IgM değerleri de akut HAV enfeksiyonu yönünden retrospektif olarak incelendi.Enzyme Linked Immunosorbend Assay (ELISA) yöntemi ile (Abbott Architect, ABD) üretici firmanın önerileri doğrultusunda çalışıldı. Verilerin incelenmesi SPSS 18.0 paket programında yapıldı. Sonuçlar sayı ve yüzde olarak ifade edildi, araştırmalarda Kikare testi kullanıldı. p<0,05 olan değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Çalışmaya alınan yaşları 17-70 arasında değişen 1112 hastanın 626’sı (%56,3) erkek 486’sı (%43,7) kadın cinsiyete sahip, yaş ortalamaları 33,5±13,5 idi. Toplamda %75 (834/1112) Anti-HAV IgG seropozitif kişinin 482 (57)’si erkek, 352 (43)’ü kadın idi. Bu oranlarla cinsiyet bakımından aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0,647) (Tablo 1). Anti-HAV IgM pozitifliği ise %1,2 (3/236) düşüklüğünde bulundu (Tablo 2).Çalışmamızda ilimizde prevalans; 17-27 yaş grubunda %47,3 iken 50 yaşüstü grupta ise %92 olarak bulunmuştur. Anti-HAV IgG seropozitifliği, erişkin yaş grubunda; genç erişkinlik dönemi 1. yaş (17-27) grubu ile diğer orta [2. yaş (28-39) ve 3. yaş (40-50)] grupları ve de geç erişkinlik [4. yaş (51-60) ila 5. yaş (61-70)] dönemleri arasında önemli derecede farklılık tespit edilmiştir (Tablo 3). Tüm bu veriler yaş arttıkça HAV seropozitifliğinin doğru orantılı olarak arttığını ortaya koymaktadır.Erişkin yaş grubunda ortalama %75 seropozitiflik tespit edilmiş olup, Akut HAV seroprevalansı; bu yaş grubunda %1,2 olarak saptanmıştır. Anti-HAV IgM pozitifliği olan olgular 17, 27, 29 yaşlarında 1. ve 2. alt gruplarda tesbit edilmiştir.Akut hepatit A enfeksiyonu geçiren erişkin olguların hiçbirinde fulminant seyir izlenmemiş olup, sadece 27 yaşındaki bir olguda kolestatik seyir izlenmiş ve iyileşme süreçleri 50 günü bulmuştur. Bunun dışındaki olgularda iyileşme 7-35 gün aralığında, ortalama 20,27±9,55 gün olarak bulunmuştur.

Tartışma

Hepatit A, tüm dünyada yaygın olup, gelişmekte olan ülkelerde diğer enterik virüs enfeksiyonlarında olduğu gibi çocukluk çağının tipik bir hastalığıdır. Hastalığın bildiriminin tam yapılmaması, anikterik ve asemptomatik infeksiyonun fazla görülmesi nedeniyle tam bir insidans saptamak mümkün olmamaktadır. Kalabalık ortamlar ve kötü hijyen ile yakından ilişkilidir. Ülkemiz HAV enfeksiyonu açısından genel olarak orta düzeyde endemisiteye sahip ülke olarak değerlendirilmekte olup, coğrafi bölgelere ve sosyoekonomik duruma göre farklılıklar gösterebilmektedir (4,5). Gelişmişülkelerde olduğu gibi gelişmiş bölgelerde HAV insidansının azalması; yüksek kalitede su temini, el temizliğinin iyi yapılması ve insan atıklarının gerekli şekilde yok edilmesi ile açıklanabilir (4,6-8).Hepatit A’da temel bulaş fekal-oral yolladır ve genellikle virüs içeren dışkı ile kontamine olmuş besin ya da su aracılığı ile yayılmaktadır. Ayrıca parenteral yolla ve aile içinde özellikle kalabalık yaşam koşullarında yakın temas sonucu bireyden bireye bulaş gerçekleşebilmekle birlikte olguların önemli bir kısmında bulaş yolu saptanamamaktadır (5,9).Hepatit A farklıülkelerde veya aynıülkede farklı bölgeler arasında yaşa göre değişen modellerde gözlenir. Gelişmişülke veya bölge modelinde anti-HAV yaşa spesifik prevalans gösterir. Bu bölgede yaşam standartları, onlarca yıllık periyotlar boyunca tedricen artmıştır.Bu model; (Hepatit A’nın en düşük insidansı) İskandinav ülkeleri, Japonya, Batı Avrupa ve Kuzey Amerika’ya özgüdür. Akdeniz kıyısı, Afrika ve bazı gelişmekte olan ülkelerde yaşayanlarda ise en sık olarak izlenmektedir (6,10-12).Gelişmişülkelerde hepatit A prevalansının azalması; altyapının gelişmesi, yüksek kalitede su temini, el temizliğinin iyi yapılması ve insan atıklarının gerekli şekilde yok edilmesi ile açıklanabilir. Az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde ise özellikle alt yapı yetersizliğine bağlı olarak en önemli sağlık sorunlarından biri olmaya devam etmektedir. Bu bölgelerde, gelişmişülkelerin aksine virüsle temas genellikle çocukluk çağında, hayatın erken yaşlarında asemptomatik infeksiyon olarak geçirilmektedir. Hijyen şartları iyileştikçe HAV ile karşılaşma riski azalmakla birlikte, daha ilerlemiş yaşlarda karşılaşma riski artmakta bu da klinik gidişin daha komplikasyonlu seyretme olasılığını arttırmaktadır (3,6,10).Veriler ülkemizde HAV enfeksiyonunun çok yaygın olduğunu ortaya koymaktadır (8). Değişik bölgelerimizde yapılan çalışmalarda çocuk yaş grubu ele alındığında Türkiye için seroprevalansın %35–80 arasında değiştiği bildirilmektedir (5). Genellikle enfeksiyonun 2-6 yaş arasında pik yaptığı ve seroprevelansın 14 yaşta erişkin düzeyine ulaştığı bildirilmiştir. Bizim 2011 çocuk prevalansıçalışmamızda ise %29,5 gibi bir sonuçla bu çalışmalarda bildirilenlerden daha düşük oran tesbit edilmişti (26).Erişkin yaş grubunda ise HAV pozitifliğini litaratürler %88,8 ile %100 arasında bildirmektedir. Yaş arttıkça enfekte kişi sayısı artmaktadır (6). Ülkemizde değişik yıllarda ve bölgelerde erişkin popülasyonda yapılmışçalışmalar irdelendiğinde; Ankara’da yapılan çalışmada (13) 15-30 yaş arası erişkinlerde %72, Trabzon’da yapılan bir diğer çalışmada(14) total prevalans %47,1 olarak saptanmıştır. Türkiye’den değişik illerin verilerinin toplandığı bir çalışmada, ortalama prevalans %50 bulunmuştur (15). Aynıçalışmada total prevalans Diyarbakır’da %81, Erzurum’da %77 olarak belirlenmiştir. Daha yakın geçmişte yapılmışçalışmalarda (Tablo 4) ise erişkinlerde (15 yaşüstü) seropozitifliğin %72-100 arasında değişebileceği ama 1-80 yaşlar arasında ortalama prevalansın daha düşük olabildiği görülmüştür (13,16-25). Yine Orta Karadeniz bölgesinde Ünye’de yapılmış bir çalışmada (16) 728 hastanın sonuçlarıyla total seropozitiflik oranı %57,9, yaş gruplarında ise 21-30 yaş arası; %74,4, 31-40 yaş arası; %93,7, 41-50 yaş arası; %96,3 oranında pozitif olarak tespit edilmiştir. Bizim çalışmamızda elde ettiğimiz oranlar bu çalışmalarla uyumlu bulunmuştur.Bizim yaptığımız Rize ili çalışmasında; daha önceki 684 çocuğun 202’si de göz önüne alındığında ve 1112 erişkinin 834’ü eklendiğinde, toplamda bir yılda hastaneye başvuranlardan 1796 kişinin 1036’sında ortalama prevalans %57,7 olup, çocuk yaş grubunda %29,5 (26) iken, erişkin yaş grubunda, (17-70); Anti-HAV IgG seropozitifliği, %75 (834/1112), 50 yaşüstü grupta ise %90-92 olarak bulunmuştur. Anti-HAV IgG seropozitifliği, erişkin yaş grubunda ise; genç erişkinlik dönemi ile diğer orta yaş grupları ve geç erişkinlik-yaşlılık dönemleri arasında önemli derecede farklılık tesbit edilmiştir (p=0,0001). Yaş arttıkça HAV seropozitifliğinin doğru orantılı olarak arttığı görülmüştür.Bu durum Rize ilinde sosyoekonomik seviyenin ve hijyen koşullarının daha iyi olmasına bağlanabilir. Bu ilde içme suyu ihtiyacının büyük kısmı son 10 yıldan beri 21 belediyenin 11’ine (nüfusun yaklaşık 200 bin’lik kısmına) su temin eden Andon içme suyu arıtma tesisinden sağlanmaktadır. Günlük klor bakiye ve bakteriyolojik denetimleri şebeke sularından çeşitli noktalardan düzenli yapılmaktadır. Bazı beldelerde, köy ve mahallerdeki kaynak suları denetim dışı kullanılabilmektedir. Bu bölgelerde yerleşkelerin birbirine uzak mesafade olması, hijyene dikkat edilmesi ve sanitasyon işlemlerinin eskiye oranla iyileştirilmiş olmasıçocuk yaş grubunda prevalansın daha düşük değerde, erişkin yaş grubunda ise Türkiye ortalamasına benzer ve üzerinde olmasını açıklayabilir.Akut HAV seroprevalansı; çocuk yaş grubunda %2,5 (26) erişkin yaş grubunda %1,2 ve tüm yaş gruplarında ise toplam %2,1 olarak saptanmıştır.Sonuç olarak; HAV enfeksiyonu ülkemizde hala önemli bir halk sağlığı problemi olmaya devam etmektedir. İlimizde çocuk yaş grubunda HAV ile karşılaşma %29,5 olup ,bir başka deyişle bu dönemde yaklaşık %70 nüfus hassas gibi durmaktadır. Ayrıca (17-27) genç yaş ve 28-39 orta yaş popülasyonlarımız sırasıyla %47,3 ve %63,3 seropozitiflikle yaklaşık %35-50 oranla HAV enfeksiyonuna duyarlı demektir. Hassas görülen bu erişkin yaşlarda hastalığın daha ağır geçmemesi ve hem erişkin hem çocukta fulminant hepatitin gelişmemesi için “Genişletilmiş Ulusal Bağışıklama Programı’na” hepatit A aşısı eklenmesi olumlu bir adım olmuştur. Bunun yanı sıra ileri yaşlarda da adölesan, genç erişkin ve eşlik eden risk faktörü bulunan bireylerin HAV ile karşılaşma durumunun araştırılarak duyarlı bireylerin aşılanması ve erişkin aşılama programlarının da aktif hale getirilmesi doğru olacaktır.Çıkar Çatışması: Bildirilmemiştir.Yazışma Adresi/Address for Correspondence:Dr. Ayşe Ertürk, Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Rize, TürkiyeTel.: +90 464 213 04 91 E-mail: [email protected]Geliş tarihi/Received:18.02.2013Kabul tarihi/Ac­cep­ted:28.03.2013