ÖZET

Amaç:

Bu çalışmanın amacı Rize ilindeki çocuk hastalarda şu ana kadar araştırılmamış olan hepatit A, B ve C seropozitiflik oranını belirlemek, ülkemizin diğer bölgeleri ile karşılaştırmak ve çocuk hastalarda sınırlı sayıdaki epidemiyolojik çalışmalara katkı sağlamaktır.

Gereç ve Yöntemler:

Rize Eğitim ve Araştırma Hastanesi pediatri servis ve polikliniklerine 01.01.2010-31.12.2011 tarihleri arasında farklı şikayetlerle başvurmuş 0-16 yaş grubu hastalar çalışmaya alındı. Enzyme Linked Immunosorbend Assay (ELISA) yöntemi ile (Abbott Architect) üretici firmanın önerileri doğrultusunda çalışıldı. Anti-HAV IgM, Anti-HAV IgG, HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBcIgM ve G ile Anti-HCV testleri retrospektif olarak incelendi.

Bulgular:

Çalışmaya alınan 1173 çocuk hastanın 748’ü (%63,8) erkek 425’sı (%36,2) kız idi. Yaşları 0 ile 17 arasında olup, yaş ortalaması 5,61±4,21 yıl idi. Anti-HAV IgG seropozitifliği %29,5 (202/684) ve Anti-HAV IgM pozitifliği %2,5 (17/682) olarak saptandı. Birlikte pozitiflik %3,8 oranı ile 7 hastada tespit edildi. Anti-HAV IgG seropozitifliği olan 202 hastadan 107’si erkek (%53), 95’i kızdı (%47). Cinsiyet bakımından aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,0001). Toplam 1173 çocuk hastanın HBsAg, Anti-HBs, AntiHBcIg M, AntiHBcIg G ve Anti-HCV seropozitiflikleri değerlendirildiğinde; sırasıyla %2,4, %79,4, %0,5, %10,1 ve %0,6 olarak saptandı. HBsAg ve Anti-HBs birlikte pozitifliği sadece 3 hastada tespit edildi. Hiçbir çocukta Anti-HIV pozitifliği görülmedi. HAV, HBV ve HCV için değişik yaş grupları arasında seropozitiflik oranları yönünden anlamlı bir fark olmadığı görülmüştür. Haziran 1998’de ulusal aşı programının başlamasıyla birlikte Anti-HBc Ig G ve Anti-HBs pozitifliği 1998’den sonra doğanlarda daha yüksek olduğu görülmüş ve istatistiksel olarak da anlamlı bulunmuştur.

Sonuç:

Bu çalışmada; HAV için aşılamanın yanı sıra eğitimle birlikte sanitasyon tedbirlerinin etkin bir şekilde kullanılması ve altyapı eksikliklerinin giderilmesi HAV enfeksiyonun görülme oranını azaltacağı vurgulanmıştır. Ayrıca hepatit B ve hepatit C seroprevalans oranları, ülkemizdeki genel nüfus oranlarıyla uyumludur. Ülkemizde çocukluk çağında HBV ve HCV seroprevalansıyla ilgili daha fazla çalışma yapılmalıdır. ‘’Ulusal Hepatit B Aşı Programı’’ (UHBAP) uygulamasında hedef değerlere ulaşılması için toplumun daha da bilinçlendirilmesi gerekmektedir.

Giriş

Enfeksiyöz hepatit olarak da adlandırılan Hepatit A RNA virüsü olan bir pikornavirüs tarafından oluşturulur, dışkı-ağız yoluyla bulaşır, yaklaşık bir ay süren bir inkübasyon dönemi vardır ve ikterik semptomlar bu dönemin ardından birdenbire ortaya çıkar, kronikleşmez ve nadiren öldürücüdür (1). Hepatit B infeksiyonunun, parenteral (kan veya kan ürünleri transfüzyonu, steril olmayan iğne ve enjektörlerin ortak kullanımı, sağlık personeline kaza ile enfekte enjektör iğnesi batması, ortak kullanılan traş bıçakları), perinatal (annenin taşıyıcı olması sonucu travayda veya doğum sırasında amnion sıvısının veya plasenta yırtıklarından sızan anne kanının yutulması), horizontal (aile içi yakın temas, yetersiz hijyenik durumlar, aynı havlunun, sakızın veya diş fırçasının paylaşılması) ve cinsel temas (homoseksüel veya heteroseksüel cinsel ilişkiler) gibi bulaşma yolları vardır. Anneden bebeğe geçiş, perinatal yolla (vertikal yol) veya özellikle aile içi yakın temasla, horizontal yolla enfekte olma ise çoğunlukla süt çocukları veya 5 yaşından küçük çocuklarda görülür (2-5). 2,3,4 nolu kaynak az sayıdaki hasta grubunu içermektedir. Hepatit B ve C virüs (HBV, HCV) enfeksiyonları halen ülkemizde önemli bir sağlık sorunudur. Yapılan çalışmalarda tüm dünyada hepatit B taşıyıcılığı oranı %0,1-20 arasında değişmekle beraber ortalama %5, hepatit C taşıyıcılığı oranı %1-5 arasında değişmekle beraber ortalama %3 olarak bildirilmiştir. Türkiye’de hepatit B taşıyıcılığı %4-10, hepatit C taşıyıcılığı %0,3-1,8 olarak gösterilmiştir (6,7) .(5 nolu kaynak özel bir hasta grubundaki az bir hasta sayısını içermektedir. Türkiye genelini ifade edemez. Bu çalışmada Rize ilindeki çocuk hastalarda şu ana kadar araştırılmamış olan hepatit A, B ve C seropozitiflik oranını belirlemek, ülkemizin diğer bölgeleri ile karşılaştırmak ve çocuk hastalarda sınırlı sayıdaki epidemiyolojik çalışmalara katkı sağlamaktır.

Gereç ve Yöntem

Rize Eğitim ve Araştırma Hastanesi pediatri servis ve polikliniklerine 01.01.2010-31.12.2011 tarihleri arasında farklı şikayetlerle başvurmuş 0-16 yaş grubu hastalar çalışmaya alındı. Enzyme Linked Immunosorbend Assay (ELISA) yöntemi ile (Abbott Architect, ABD) üretici firmanın önerileri doğrultusunda çalışıldı. Anti-HAV IgM, Anti-HAV IgG, HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc IgM ve G ile Anti-HCV testleri retrospektif olarak incelendi. Verilerin incelenmesi SPSS 18.0 paket programında yapıldı. Sonuçlar sayı ve yüzde olarak ifade edildi. Karşılaştırrmalarda ki kare testi kullanıldı. p<0,05 olan değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Çalışmaya alınan 1173 çocuk hastanın 748’ü (%63,8) erkek 425’sı (%36,2) kız idi. Yaşları 0 ile 17 arasında olup, yaş ortalaması 5,61±4,21 yıl idi. Anti-HAV IgG seropozitifliği %29,5 (202/684) ve Anti-HAV IgM pozitifliği %2,5 (17/682) olarak saptandı. Birlikte pozitiflik %3,8 oranı ile 7 hastada tespit edildi. Anti-HAV IgG seropozitifliği olan 202 hastadan 107’si erkek (%53), 95’i kızdı (%47). Cinsiyet bakımından aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,0001). Anti-HAV IgM pozitif hastaların (n=17) 10’u erkek (%58,8), 7’si kızdı (%41,2). Cinsiyet bakımından aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Çocuk hastaların 0-3, 4-7, 8-11 ve 12-16 yaş gruplarına göre Anti-HAV IgM ve Anti-HAV IgG pozitifliklerine bakıldığında gruplar arasında anlamlı bir fark görülmedi (Tablo 2). Toplam 1173 çocuk hastanın HBsAg, AntiHBc IgM, Anti HBc IgG, AntiHBcIg G ve Anti-HCV seropozitiflikleri değerlendirildiğinde; sırasıyla %2,4, %79,4, %0,5, %10,1 ve %0,6 olarak saptandı. HBsAg ve Anti-HBs birlikte pozitifliği sadece 3 hastada tespit edildi. Hiçbir çocukta Anti-HIV pozitifliği görülmedi. Anti-HBs ile AntiHbc IgG çocukların 632’sinde birlikte bakılmış ve 39‘unda pozitif bulunmuştur (%6,2). HBsAg’si pozitif olan 26 hastanın 11’inde aynı zamanda AntiHBc IgM bakılmış ama hiçbirinde pozitif bulunmamıştır. Yaş grupları arasında seropozitiflik oranları yönünden fark olup olmadığı irdelendiğinde anlamlı bir fark olmadığı görülmüştür (Tablo 4) (p>0,05). Haziran 1998’de ulusal aşı programının başlamasıyla birlikte bu oranlarda değişiklik olup olmadığına bakıldığında Anti-HBc Ig G pozitifliğinin 1998’den sonra doğanlarda daha yüksek olduğu görülmüş ve istatistiksel olarak da anlamlı bulunmuştur. Aynı şekilde pozitif Anti-HBs oranları da 1998’den sonra doğanlarda anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur (Tablo 5).

Tartışma

Hepatit A’da temel bulaş fekal-oral yolladır ve genellikle virüs içeren dışkı ile kontamine olmuş besin ya da su aracılığı ile yayılmaktadır. Ayrıca parenteral yolla ve aile içinde özellikle kalabalık yaşam koşullarında yakın temas sonucu bireyden bireye bulaş gerçekleşebilmekle birlikte olguların önemli bir kısmında bulaş yolu saptanamamaktadır (8-11). Bununla birlikte, cinsel yolla da bulaş olabilmektedir. Özellikle homoseksüeller arasındaki anal-oral ilişki ile yüksek riskte bulaşma olabilir (12). Örneğin Doğu ve Güneydoğu Anadolu Bölgeleri’ndeki şehirlerde, %74,8’inde enfeksiyon kaynağı tespit edilememiştir (11). Ülkemiz HAV enfeksiyonu açısından genel olarak orta düzeyde endemisiteye sahip bölge olarak değerlendirilmekle birlikte endemisite coğrafi bölgelere ve sosyoekonomik duruma göre farklılıklar gösterebilmektedir (8). Dünyada en düşük prevalans İskandinav ülkelerinde görülürken, bu ülkeleri Japonya, Avustralya ve bazı Avrupa ülkeleri izlemektedir (8, 13,14). Gelişmiş ülkelerde hepatit A prevalansının azalması; altyapının gelişmesi, yüksek kalitede su temini, el temizliğinin iyi yapılması ve insan atıklarının gerekli şekilde yok edilmesi ile açıklanabilir. Az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde ise özellikle alt yapı yetersizliğine bağlı olarak en önemli sağlık sorunlarından biri olmaya devam etmektedir. Bu bölgelerde, gelişmiş ülkelerin aksine virüsle temas genellikle çocukluk çağında olmaktadır. Ülkemizin Erzurum, Şanlıurfa, Malatya, İstanbul, Hakkari, Elazığ, Gaziantep gibi değişik bölgelerinde yapılan çalışmalarda çocuk yaş grubu ele alındığında Türkiye için seroprevalansın %35–80 arasında değiştiği görülmektedir (8). Bizim çalışmamızda ise %29,5 gibi bu çalışmalarda bildirilenden daha düşük oran tesbit edilmiştir. Bu durum Rize ilinde sosyoekonomik seviyenin ve hijyen koşullarının daha iyi olmasına bağlanabilir. Hepatit A gelişen olgularda cinsiyet farkı beklenmemekle birlikte erkek oranının fazla olduğu çalışmalar mevcuttur (15,16). Bu çalışmada da Anti-HAV IgG pozitifliği erkek çocuklarda anlamlı şekilde daha yüksek bulunmuştur. Ülkemizde bölgeden bölgeye değişiklik gösteren HBsAg prevalansı %4-10, Anti-HBs prevalansı %20,6-52,3 arasında değişen oranlarda bulunmuş olup, ülkemiz orta endemik bölgeler grubuna girmektedir (17).Ülkemizde toplumun genelinde HBV pozitifliği %1,7-21 arasında bildirilirken 2008 yılında Viral Hepatitle Savaşım Derneği'nin Sağlık Bakanlığı izni ile toplum genelinde yürüttüğü epidemiyolojik bir çalışmaya göre de HBV pozitifliği %2,46 gibi düşük bir oranda bulunmuştur. Yine bu çalışmaya göre en yüksek oran %4,1 ile Güneydoğu Anadolu bölgesinde saptanırken en düşük oran %1,7 ile Karadeniz bölgesinde bulunmuştur (18-20). Çocukluk yaş grubunda yapılmış sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Son 20 yıl içinde ülkemizde çocukluk çağında B hepatiti sıklığını araştıran çalışmalar gözden geçirildiğinde bölgesel olarak ve zaman içinde çocuklarda HBV enfeksiyonu sıklığı açısından bazı farklılıklar gözlendiği dikkat çeker. Çocukluk çağını kapsayan diğer çalışmalarda doğuya doğru ilerlendikçe HBsAg ve Anti-HBc pozitiflik oranlarının arttığı ve ilk 6-15 yaş içerisinde sırasıyla %3,09-9,8 ve %19,3-20,4’e ulaştığı görülür (19-22). Ülkemiz gibi orta endemik bölgelerde HBV enfeksiyonunun bulaşması daha çok non-parenteral yolla olmaktadır, bunda da düşük sosyo-ekonomik düzeyin etkisi vardır. Özellikle 6 yaş ve altında aile içi yakın temas, yetersiz hijyenik durumlar, aynı havlunun, sakızın veya diş fırçasının paylaşılması gibi faktörler HBV enfeksiyonunun bulaşmasını kolaylaştırmaktadır (23-25). Bu nedenlerden dolayı çocuklarda rutin Hepatit B aşısının yapılması, HBV enfeksiyonunun önlenmesi ve taşıyıcıların azalması yönünden çok önemlidir. Enfeksiyonun yaşamın erken döneminde kazanılmasıyla kronikleşmesi arasındaki ilişki kanıtlandıktan sonra aşılama daha da önem kazanmıştır. 1998 yılından itibaren ‘’Ulusal Hepatit B Aşı Programı’’(UHBAP) çerçevesinde hepatit B aşısı ulusal rutin aşılama takviminde yer almış, yenidoğan döneminden başlanarak 3 doz uygulanmaya başlanmıştır (25,26). Ülkemizin değişik illerinde çocuklarda yapılan çalışmalarda HBsAg pozitifliği %0-9,5 gibi oranlarda iken, Anti-HBs pozitifliği aşılama programından önceki yıllarda %13,3 gibi oldukça düşük iken son yıllarda %100.0 gibi yüksek oranlara ulaşmıştır. Bu çalışmada Anti-HCV pozitifliği değerlendirildiğinde %0,6 oranı ile diğer çalışmalarla benzer bulunmuştur. Bizim çalışmamızda elde edilen oranlar görüldüğü gibi yıllar içerisinde halkımızın daha çok bilinçlenmesi, büyük şehirlerde sağlık hizmetlerine ulaşımın kolaylığı, hastaların sosyo-ekonomik düzeyinin nispeten yüksek olmasına bağlanabilir. Bu çalışmada; HAV için aşılamanın yanı sıra eğitimle birlikte sanitasyon tedbirlerinin etkin bir şekilde kullanılması ve altyapı eksikliklerinin giderilmesi HAV enfeksiyonun görülme oranını azaltacağı vurgulanmıştır. Ayrıca hepatit B ve hepatit C seroprevalans oranları, ülkemizdeki genel nüfus oranlarıyla uyumludur. Ülkemizde çocukluk çağında HBV ve HCV seroprevalansıyla ilgili daha fazla çalışma yapılmalıdır. ‘’Ulusal Hepatit B Aşı Programı’’ (UHBAP) uygulamasında hedef değerlere ulaşılması için toplumun daha da bilinçlendirilmesi gerekmektedir. Sağlık Bakanlığının bildirdiği rakamlara göre 2000 yılında ilk yaş grubunda Hepatit B aşısı yapılma oranı %66 iken, 2004’te bu oran %77’e ulaşmıştır (41). Sağlık Bakanlığı’nın 2002–2006 yılı verilerine göre, ülkemizde son beş yılda ortalama rutin HBV aşılanma oranı %76,8; Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nde ise ortalama %58.8 olarak bildirilmiştir. Dünya Sağlık Örgütü’ne göre HBV’nin yüksek ve orta düzeyde endemik olduğu bölgelerde, çocukların en az %90’ının aşılanması gerektiği bildirilmiştir. Ülkemizde Sağlık Bakanlığı’nın hedefi ise, çocukluk çağında rutin HBV aşılama oranının %95’in üzerine çıkarılmasıdır (25). Üstün ve ark. nın yaptığı çalışmada UHBAP uygulamasından sonra, istatistiksel olarak HBV taşıyıcılık oranıyla doğal bağışıklık oranının anlamlı olarak düştüğü ve aşılamaya bağlı izole Anti-HBs pozitiflik oranının da arttığı görüldü. Bu çalışmada HCV açısından seropozitif olgu bulunmadı. (25). Köse ve ark. (4) larının çalışmasında %64,8 aşılanma oranının bu topluma göre düşük bulunduğu belirtilmiştir. Bu çalışmada da Anti-HBs ve Anti-HBc IgG pozitifliği 1998’den sonra doğanlarda, önce doğanlara göre anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur. Anti-HBs + Anti-HBc IgG birlikte pozitifliği 39/632 çocukta %6,1 oranında tesbit edilmesi doğal yoldan geçirenin az olduğunu düşündürmektedir. Ülkemizde, 1998’den önce HBV seroprevalansıyla ilgili yapılan çalışmaların çoğu yetişkin bireyleri içermektedir. UHBAP uygulamasından sonra ise çocukluk çağı HBV seroprevalansıyla ilgili sınırlı sayıda çalışma yayımlanmıştır (25). Yaş gruplarına göre seropozitiflikler değerlendirildiğinde Atabek ve ark. (33) HBsAg pozitifliğini en çok 13-17 yaş arasında, Kösecik ve ark. (42) Şanlıurfa’da en çok 6-11 yaş arasında bulunmuştur. Bu çalışmada da en çok 3-5 yaş grubunda bulunmuş ancak aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Çocuklarda Anti-HCV pozitifliğini değerlendiren çalışmalarda %0,0-1,4 oranında saptanmıştır (4). Bu çalışmada da %0,6 ile diğer çalışmalara benzer bulunmuştur. Sonuç olarak HAV enfeksiyonu ülkemizde hala önemli bir halk sağlığı problemi olmaya devam etmektedir. Bölgemizde hepatit A aşılaması sadece sosyoekonomik düzeyi iyi olan aileler tarafından istenirse çocuklara yapılmakta olup, bağışıklamanın çok düşük oranda kaldığı tahmin edilmektedir. Eylül 2012 itibariyle hepatit A aşısı ulusal aşılama programına dahil edilmiştir. Ayrıca aşılamanın yanı sıra eğitimle birlikte sanitasyon tedbirlerinin etkin bir şekilde kullanılması ve altyapı eksikliklerinin giderilmesi HAV enfeksiyonun görülme sıklığını azaltacaktır. Sağlık Bakanlığı’nın rutin Hepatit B aşılama programı dahilinde olan çocuklar üzerinde yapılmasına rağmen; aşılanma oranı hedef değer olan %95’in altındadır. Bu oranın düşük olması, rutin aşılama konusunda halkımızın yeterince aydınlatılamadığı gerçeğini gözler önüne sermektedir. Sağlık Bakanlığı tarafından yaklaşık 14 yıl önce uygulamaya başlanan rutin Hepatit B aşısının, ülkemizde Hepatit B enfeksiyonundan ve bunun neden olabileceği diğer hastalıklardan ve ölümlerden korunmada çok yararlı olduğunu ve olacağını göstermektedir. Aşılama programının özellikle horizontal bulaşmanın olduğu altı yaş ve altı çocuklarda devam etmesi ve halkı bu konuda bilinçlendirmenin daha etkin bir şekilde yapılması ileriki yıllarda aşı yapılma oranının artmasına, HBV infeksiyonunun azalmasına ve dolayısıyla bu infeksiyonun neden olduğu mortalite ve morbiditenin azalmasına neden olacaktır. Teşekkür Çalışmanın istatistik verilerinin elde edilmesinde yardımcı olan Yrd. Doç. Dr. Hüseyin Avni Uydu’ya teşekkür ederiz. Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Ayşegül Çopur Çiçek, Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Rize, Türkiye Tel.:+90 464 212 30 09 E-mail: [email protected] Geliş tarihi/Received: 20.08.2012 Kabul tarihi/Accepted: 02.11.2012