ÖZET
Amaç:
Hepatit A enfeksiyonu kontamine su ve yiyeceklerle bulaşan bir hastalık olup, hijyenik koşulların kötü olduğu gelişmekte olan ülkelerin başlıca sorunudur. Bu ülkelerde enfeksiyonla karşılaşma yaşı genellikle çocukluk döneminde olmaktadır. Ülkemizde sosyoekonomik düzeyin arttığı ve hijyenik koşulların daha iyi olduğu göz önüne alınarak, sadece tarama amaçlı hepatit tetkiki yapılmış sağlıklı kişilerde Hepatit A seropozitifliği araştırılmıştır. Böylece ülkemizde rutin çocukluk dönemi aşılama progamına girmiş olan hepatit A aşısının gerekliliğinin irdelenmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntemler:
İstanbul Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ne 2011-2012 yılları arasında başvuran ve sadece tarama amaçlı tetkik istenen kişilerde anti HAV IgG serolojisi sonuçları retrospektif olarak değerlendirilmiştir.
Bulgular:
Toplam 795 kişinin 504 tanesi (%63) kadın, 291 tanesi (%37) erkek idi. Tüm hastalarda hepatit A seropozitiflik oranı %61 olarak saptandı. Yaş aralıklarına göre anti HAV Ig G dağılımına bakıldığında 0-10 yaş grubunda seropozitiflik %21, 11-20 yaş grubunda seropozitiflik %19 iken, 21-30 yaş aralığında her iki grubun dengelendiği (%50), 30 yaşından sonra ise seropozitiflik oranının %81 ve üzerinde olduğu saptandı.
Sonuç:
Ülkemizde hepatit A ile karşılaşmanın ileri yaşlara kaydığı söylenebilir. Hepatit A seroprevalansının erken yaşlarda negatif olması ve orta yaşlarla birlikte pozitifliğin belirginleşmesi, semptomatik hastalık sıklığını ve beraberinde komplikasyonların görülme sıklığını da artıracaktır. Dolayısı ile koruyucu hekimlik yönünden sanitasyon programlarının geliştirilmesinin yanı sıra, hepatit A aşısının rutin çocukluk dönemi aşıları arasına alınarak bireylerin erken dönemde aşılanması, ülkemiz için uygun bir strateji gibi görünmektedir.
Giriş
Hepatit A mortalitesi düşük ancak morbiditesi yüksek olan dolayısı ile iş gücü kaybına yol açabilen bir hastalıktır, bu nedenle önemli bir sağlık problemi olmaya devam etmektedir. Tüm dünyada her yıl ortalama 1,5 milyon akut hepatit A vakası görülmektedir, ancak gerçek rakamın bunun on kat fazlası olduğu düşünülmektedir (1,2). Ülkemiz ise Dünya Sağlık Örgütünün (DSÖ) verilerine göre hepatit A için orta grup endemisite bölgesi içinde yer almaktadır (3).Hepatit A çocuklarda genellikle asemptomatik seyreden bir hastalık olmakla beraber yetişkinlerde semptomatik seyretme olasılığı daha yüksektir (2). Fulminan hepatit gibi ciddi komplikasyonların ise her yaşta görülebileceği unutulmamalıdır (4). Dolayısıyla hepatit A hala korunulması gereken hastalıklar kategorisinde olma özelliğini devam ettirmektedir. Hepatit A virüsünün (HAV) rezervuarı insanlardır. Hastalığın görülme sıklığı ile toplumun sosyoekonomik düzeyi zıt bir korelasyon içindedir, sanitasyon koşulları düzeldikçe görülme sıklığı da azalmaktadır (1,3).Düşük sanitasyon düzeyi ve çevresel koşulların düzeltilmesinin yanı sıra hastalıktan korunmada diğer bir önemli yöntem de aşılamadır. İnaktif hepatit A aşısı 1995’den beri kullanımdadır (1). Özellikle gelişmekte olan ülkelerde riskli popülasyonlarda ve salgınlar sırasında kullanılması önerilmektedir (3). Ülkemizde TC Sağlık Bakanlığı tarafından 2012 yılından itibaren çocukluk dönemi aşı takvimine dahil edilmiştir.Bu çalışma toplumumuzdaki hepatit A seroprevalansı ve hepatit A aşısı gereksinimine ışık tutmak amacıyla planlandı.
Gereç ve Yöntem
Bu çalışmada Ocak 2011-Aralık 2012 tarihleri arasında İstanbul Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nin çeşitli polikliniklerinden gönderilen, sadece tarama amaçlı tetkik istenmiş toplam 795 kişinin Anti HAV IgG serolojisinin yaşlara göre dağılımı retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Dosyasında hepatit A aşısı yaptırdığı saptananlar çalışmaya dahil edilmemiştir. Anti-HAV IgG testi serum örneklerinde LiaiSon Immunoassay cihazı (DiaSorin) ile ELISA yöntemiyle çalışılmıştır. Çalışmaya alınan örneklerin her biri tek bir kişiye ait olup, mükerrer sonuçlar kullanılmamıştır.İstatiksel değerlendirmelerde SPSS 16.0 programında Student-t testi ve One-Way ANOVA testi kullanılmış olup, p<0,05 anlamlı kabul edilmiştir.
Bulgular
Toplam 795 kişinin 504 tanesi (%63) kadın, 291 tanesi (%37) erkek idi. Çalışma grubu yaş aralığı 2-77 idi. Kadınlarda yaş ortalaması 30,1, erkeklerde yaş ortalaması 31,4 olup, her iki cinsiyette yaş grupları dağılımı arasında anlamlı bir fark yoktu (p=0,150). Cinsiyetler arasında HAV seropozitifliği dağılımı açısından fark saptanmadı (p=0,169). Yaş aralıklarına göre HAV dağılımı Tablo 1’de gösterilmiştir. HAV seropozitiflerin yaş ortalaması 35,9, HAV seronegatiflerin yaş ortalaması 22,2 olup, iki grup arasındaki fark istatiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,001). 0-10 yaş grubunda HAV seropozitifliği %21, 11-20 yaş grubu arasında HAV seropozitifliği %19 olup istatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=1,000). Bu iki gruptaki HAV seropozitifliği oranı 21-30, 31-40, 41-50 ve 51->60 yaş gruplarının HAV seropozitifliği ile karşılaştırıldığında daha düşük oranda olup, istatiksel fark anlamlı olarak bulundu (p=0,001). Aynı şekilde 41-50 yaş grubunda HAV seropozitifliği %95, 51->60 yaş grubunda %100 olup, her iki grup arasında HAV seropozitifliği açısından anlamlı fark yoktu (p=1,000). 41 ve üstü yaş grubunun HAV seropozitiflik oranları Tablo 1’de gösterilen diğer yaş gruplarından daha yüksek olup, istatiksel açıdan anlamlı fark vardı (p=0,001).
Tartışma
Ülkemizde akut hepatit A görülme sıklığı azalmaktadır. TC Sağlık bakanlığı verilerine göre 2008 yılında bildirilen akut hepatit A vakası 7063 iken, 2011 de 3894 e gerilemiştir (4). Tablo 2’de 1995-2012 yılları arasında ülkemizde Anti HAV seropozitifliği ve yaş gruplarındaki dağılımı ile ilgili yapılan çalışmaların bir kısmı özetlenmiş olup, toplam Anti HAV seropozitifliğinin %38,9-96 arasında değiştiği görülmektedir (5-18). Akut hastalık ülkemizde önceleri çocukluk döneminde daha sık görülmekteydi, çalışmalarda 16 yaşından itibaren seropozitiflik oranı %90‘ının üzerine çıkarken, sonraki yıllarda seropozitiflik oranlarının düştüğü; 15-20 yaş grubunda %32,8–62, 20-30 yaş grubunda %55,4-90 arasında olduğu dikkati çekmektedir. Bu çalışmada ise toplam seropozitiflik oranı %61 olup, seropozitiflik oranları sırasıyla 11-20 yaş grubunda %19, 21-30 grubunda %50 olarak bulunmuştur. Yüzde doksanın üzerinde seropozitiflik ancak dördüncü dekattan sonra görülmektedir (Tablo 1). Diğer çalışmalarda 20-30 yaş grubunda seropozitiflik oranı yaklaşık %70 iken bu çalışmada %50 olup, 30 yaşından sonra belirgin seropozitiflik görülmektedir. Dolayısıyla ülkemizde ilk temas yaşının erişkin döneme kaymaya başladığını söyleyebiliriz. Ancak bu dağılımları değerlendirirken unutulmaması gereken önemli bir konu da bölgesel farklılıklardır (19). Hastanemiz İstanbul’un sosyoekonomik seviyesi daha yüksek bir hasta grubuna hizmet vermektedir ki seropozitifliğin belirgin olarak 30 yaşından sonra görülme nedeni bu olabilir diye düşünmekteyiz.Çalışmalardan elde edilen veriler gelişmiş ülkelerde olduğu gibi bizim ülkemizde de hepatit A’nın artık bir çocukluk çağı hastalığı olmaktan çıkmaya başladığını ve yetişkinlerde görülen bir hastalık olarak kabul edilmeye başlayacağını işaret etmektedir (1). Dolayısı ile toplumda hepatit A’ya duyarlı bir yetişkin grubu oluşmaya başlamaktadır. Hastalık insidansının azalması ülkemiz için olumlu bir gelişmedir ancak bu durum hepatit A’nın önemini azaltmamaktadır. Hastalığın erişkin yaş grubunda ortaya çıkması, sirozlu veya immun süprese hastalarda daha sık olmak üzere fulminan karaciğer yetmezliği gibi ciddi komplikasyonların ortaya çıkmasına da yol açabilmektedir (19-22). Bu nedenle uygun hijyenik koşulların sağlanmasının yanı sıra, erişkinler arasında da hastalığın eradike edilebilmesi veya daha az görülmesi için aşı ile korunma önem kazanmaktadır.Güvenli ve etkili bir aşı olan inaktive hepatit A aşısının, bugünkü bilimsel kanıtlar altında 2 doz şeklinde uygulanması ile ömür boyu koruyuculuk sağlanabileceği düşünülmektedir (3). İnaktive hepatit A aşısı 1991 yılında Avrupa’da, 1995 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) kullanım onayı almıştır (3). Oldukça etkili bir aşı olup, 6-12 ay ara ile 2 doz uygulandığında %99,4’ün üzerinde serokonversiyon sağlamaktadır (3). Bu serokonversiyonun tüm yaşam boyunca sürdüğü düşünülmektedir. Hepatit A eradike edilebilir bir hastalık olarak kabul edilmektedir artık, aslında eradikasyonu Polio hastalığından daha kolaydır, çünkü hepatit A aşısı ile polio aşısından daha uzun süreli bağışıklık sağlanabilmektedir (23,24).Aşılama politikaları ülkeler arasında değişmektedir. HAV aşısı İsrail, İtalya ve İspanya’nın bazı bölgeleri ile ABD’de çocukluk dönemi rutin aşılama programlarına dahil edilmiş ve hepatit A insidansında önemli bir azalma görülmüştür (23). ABD’de 1996-2004 yılları arasında hastaneye başvurularda üçte iki azalma saptanmıştır (24). Arjantin ve Şili’de inaktive HAV aşısının immünojenite ve güvenlik çalışmaları, Brezilya’da da hepatit A’yı aşılama ile elimine etmeye yönelik geliştirilen aşılama stratejileri ışığında maliyet etkinlik çalışmaları yapılmıştır (24). Suudi Arabistan’da 2008 yılında genişletilmiş aşı programı kapsamına hepatit A aşısı da alınmıştır (20).Riskli popülasyonun etkili bir şekilde aşılanması ile hepatit A insidansında önemli azalmanın olması, aşılama konusunda ülkeleri cesaretlendirmiş ve özellikle hastalığı kontrol etmede böyle bir yaklaşımın maliyet etkin olduğunu gösteren farmakoekonomik çalışmalar birbiri ardına yapılmaya başlanmıştır (25,26). ABD’de aşılamanın bölgelerin risklerine göre yapıldığı; yüksek riskli bölgelerde rutin bir uygulama iken düşük riskli bölgelerde gereklilik durumunda yapılan önceki aşılama programı ile tüm 1 yaşındaki çocukların aşılanmasının karşılaştırıldığı bir çalışmada, ilave 112000 hepatit A enfeksiyonunun önlendiği ve aşılamanın her yıla düşen maliyetinin 45000 dolar olduğu hesaplanmıştır. Hastalığın maliyeti ile kıyaslandığında daha düşük bir rakam olduğu görülmüştür (26). Aşılanmama ve sadece riskli bölgelerde aşılama ile kıyaslandığında tüm ülke genelinde aşılama uygulamasının maliyet etkinliğinin diğer kabul edilebilir sağlık yaklaşımları-önlemleri ile benzer olduğu sonucuna varılmıştır (25,26). Bu nedenle 2005 yılından itibaren Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), ABD’de 12-23 aylık tüm çocukların aşılanmasını önermiştir.Ülkemizde ise 2012 yılında hepatit A aşısı rutin çocukluk aşılama programına girmiş olup, halihazırda hem genç popülasyonda hem de duyarlı erişkin popülasyonunda hastalığın önlenmesi ve eradikasyonu için anlamlı bir yaklaşım olarak görülmektedir. Özellikle de toplumumuzdaki hepatit B ve hepatit C virüsü taşıyıcıları da göz önünde bulundurulduğunda, rutin hepatit A aşısı uygulamasının ülkemiz için maliyet etkin olacağı bir gerçektir.Çıkar Çatışması Bildirilmemiştir.
