ÖZET

Hepatit A enfeksiyonu erişkinlerde atipik formlarla seyredebilmektedir. Steroid tedavisi uzamış kolestazı olan hastalarda uygulanabilen güncel bir tedavidir. Bu çalışmada akut HAV enfeksiyonu sonrasında uzamış kolestaz gelişen bir olgu sunulmuştur.

Giriş

Hepatit A virüsüne (HAV) bağlı akut viral hepatit tablosu genellikle çocuklarda görülen hafif seyirli bir enfeksiyondur. Erişkinlerdeki seyri ise genellikle semptomatiktir. Akut HAV enfeksiyonunun üç atipik klinik görünümü; uzamış kolestaz, tekrarlayan hepatit ve akut enfeksiyon ile ilişkili ekstrahepatik hastalıktır (1). Atipik HAV enfeksiyonunda konağa ait ve/veya virolojik faktörlerin rol oynadığı düşünülmektedir. HAV ile ilişkili kolestaz, genellikle virüse karşı gelişen enflamatuar yanıta bağlı olarak ortaya çıkmaktadır (2). Bu yazıda Hepatit A virüsüne bağlı uzamış kolestazı olan bir olgu sunulmuştur.

Olgu

Yirmi altı yaşında erkek hasta, yaklaşık iki haftadır olan bulantı, kusma, kaşıntı ve halsizlik şikayetleriyle başvurduğu dış merkezde yapılan tetkiklerde AntiHAV IgM’nin pozitif saptanması üzerine akut viral Hepatit A enfeksiyonu ön tanısı ile hastanemize yönlendirildi. Fizik muayenesinde genel durumu iyi, ateşi 36 °C, arteriyel tansiyonu 110/70 mmHg, cilt ve skleraları ikterik idi. Hepatosplenomegali saptanmadı. Laboratuvar tetkiklerinde hemogramda lökopeni ve lenfomonositoz mevcuttu, biyokimyasal tetkiklerinde ALT: 308 U/L, AST: 105 U/L, ALP: 205 U/L, GGT: 72 U/L, total bilirubin: 16,16 mg/dL, direkt bilirubin: 8,46 mg/dL idi. Eritrosit sedimentasyon hızı: 10 mm/saat, CRP: 0,22 mg/dL idi. İdrarda bilirubin 3+, ürobilinojen normaldi. Batın ultrasonografisinde özellik yoktu. Tekrarlanan serolojik tetkiklerinde AntiHAV IgM ve AntiHAV IgG pozitif, diğer viral hepatit ve otoimmün hepatit göstergeleri negatif olarak bulundu. İzleminde bilirubin değerleri giderek yükseldi ve üçüncü haftada en yüksek seviyesine ulaşarak, total bilirubin: 24,45 mg/dL’ye, direkt bilirubin: 10,85 mg/L’ye yükseldi. AST: 76 U/L, ALT: 81 U/L, ALP: 299 U/L, GGT: 32 U/L olması ve tekrarlanan batın ultrasonografisinde patoloji saptanmaması üzerine hastada kolestatik hepatit düşünülerek 40 mg/gün intravenöz prednizolon tedavisi başlandı. Sekiz gün boyunca 40 mg intravenöz prednizolon alan hastanın bilirubin değerlerinin gerilemeye başlamasının ardından oral prednizolon tedavisine geçildi. Prednizolon dozu haftada 10 mg azaltılarak kesildi. Tedavi sonrasında hastanın kaşıntısı azaldı. Kolestiramin kullanılmadı. Total bilirubin seviyesi 8 mg/dL’ye, direkt bilirubin seviyesi de 2,4 mg/dL’ye düşen hasta, yakınmalarının gerilemesi, genel durumunun düzelmesi üzerine taburcu edildi.

Tartışma

Bu çalışmada HAV’a bağlı uzamış sarılık gelişen bir olgu sunulmuştur. Hepatit A enfeksiyonu kronikleşmeyen ve kendini sınırlayan bir enfeksiyondur. Uzamış kolestatik seyir gibi atipik formlar erişkinlerde daha sık görülmektedir. HAV genotipinin kolestazın şiddetini etkilediği gösterilmiştir (3). Bazı yazarlar hepatit A’ya bağlı uzamış sarılık tablosu olanlarda inatçı Hepatit A replikasyonunu göstermişlerdir (4). Ayrıca uzamış sarılık olgularında Hepatit A alt tiplerinin birlikte enfeksiyonu ve/veya tabloya diğer viral hepatit virüslerinin eklenmesi de söz konusu olabilir. Dinç ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmaya göre Türkiye’de en sık görülen Hepatit A alt tipinin genotip IB (%100) olduğu saptanmıştır (5). Altta yatan kronik karaciğer hastalığı ve ileri yaşın da ağır seyirli HAV enfeksiyonuna neden olabileceği düşünülmektedir (6,7). Bu olguda hepatit A dışında diğer viral hepatit ve otoimmün hepatit göstergeleri negatif olarak saptandı. İnatçı replikasyonu göstermek amacıyla HAV RNA bakılamadı. Türkiye’de en sık görülen Hepatit A alt tipinin genotip IB olduğu düşünülürse, bu olguda, diğer Hepatit A alt tiplerinin birlikte enfeksiyon yapma olasılığı oldukça düşüktür. Uzamış sarılık tablosuna yaklaşım halen semptomatik olmakla birlikte, bu tablo hastanede yatış süresini uzatmakta ve medikal giderleri artırmaktadır. Uzamış sarılığı olan hastalarda kullanılan bazı metotlar iyileşme süresini kısaltmaktadır. HAV ile ilişkili kolestaz, genellikle virüse karşı gelişen enflamatuar yanıta bağlı olarak ortaya çıkmaktadır ve kortikosteroid tedavisinin bu hastalarda etkili olduğu gösterilmiştir (2). Tümör nekroz faktör alfa (TNF-α) ve interlökin-1 (IL-1) gibi proenflamatuar sitokinlerin HAV ile ilişkili kolestazda rolü olduğu düşünülmektedir (8). Steroidler bu proenflamatuar sitokinlerin sentezini engelleyerek kolestazın süresini kısaltmaktadır. Akut kolestatik viral hepatit vakalarının yaklaşık üçte ikisinde steroidlerin kısa süreli kullanımının serum bilirubin seviyelerini hızla düşürdüğü ve kaşıntıyı azalttığı gösterilmiştir (9). Fakat steroid kullanımının kolestazın çözülmesini kolaylaştırmasına rağmen viral hepatitin relapsına neden olabileceği rapor edilmiştir (1). Ayrıca gastrointestinal sistem kanaması ve sekonder enfeksiyon gelişimi steroid tedavisi sırasında gelişebilecek diğer yan etkilerdir. Ertekin ve ark.nın yaptığı bir çalışmada akut kolestatik HAV enfeksiyonu olan bir hastada ursodeoksikolik asit kullanılmış, relapsa neden olabileceğinden dolayı steroid tedavisi uygulanmamıştır (10). Kısa süreli steroid uygulaması, akut HAV olgularında rutin bir uygulama olmayıp, uzamış sarılık nedeniyle hastanede yatışı kısaltmak, serum bilirubin seviyesindeki düşüşü hızlandırmak ve kaşıntıyı azaltmak amacıyla yalnızca seçilmiş hasta gruplarında uygulanmalıdır. Bu hastalar viral hepatit relapsı açısından yakın takip altında tutulmalıdır. Bu olguda, altı aylık izlemde steroid kullanımına bağlı herhangi bir yan etki ya da viral hepatit relapsı görülmemiştir. Sonuç olarak destek tedavisiyle birlikte uygulanan kısa süreli steroid tedavisinin kolestatik hepatit A olgularında etkili olduğu gösterilse de, etkinlik ve güvenilirliğinin kanıtlanması amacıyla randomize-kontrollü çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Çıkar Çatışması: Bildirilmemiştir.