ÖZET
Amaç:
Bu çalışmada, kronik böbrek yetersizliği nedeniyle hemodiyaliz uygulanan hastalarda HBsAg, anti-HBs, anti-HCV ve anti-HIV serolojik göstergelerini geriye dönük olarak inceleyerek hemodiyaliz hastalarına uygulanan enfeksiyon kontrol önlemlerinin etkinliğinin belirlenmesine yardımcı olunması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntemler:
2012 yılı içinde hemodiyaliz tedavisi gören toplam 96 hastanın HBsAg, anti-HBs, anti-HCV ve anti-HIV parametreleri CLIA yöntemi ile Advia Centaur XP Immunoassay System cihazında test edilmiştir.
Bulgular:
Hastalar içinde HBsAg ve anti-HIV pozitif olan hasta yoktu. Hastaların tümünün hepatit B aşıları tam ve düzenli olarak yapılmasına karşın 10 hastada (%10,4) anti-HBs antikor düzeyi 10 mIU/mL’nin altında idi. Toplam 96 hastanın 4’ünde (%4,1) anti-HCV pozitifti. Anti-HCV pozitifliğinde hemodiyaliz süresi, cinsiyet, diş tedavi hikayesi ve ailede hepatit varlığı yönünden istatistiksel olarak fark saptandı.
Sonuç:
Sonuç olarak, hemodiyaliz hastalarında uygun enfeksiyon kontrol önlemleri, bağışıklama, hasta ve sağlık çalışanlarının eğitimi ile enfeksiyon etkenlerinin bulaş olasılığı azaltılabilmektedir.
Giriş
Son dönem böbrek yetersizliğinin tedavi yöntemlerinden biri olan hemodiyaliz (HD) uygulanan hastaların bağışıklık sisteminde oluşan bozukluklar hastaların enfeksiyon etkenlerine daha duyarlı olmalarına neden olmaktadır. Ayrıca bu hastalarda bakteriyel enfeksiyonların yanı sıra hepatit B virüsü (HBV), hepatit C virüsü (HCV) ve insan immün yetersizlik virüsü (HIV) gibi kan ve kan yoluyla bulaşan viral enfeksiyonlar sık bir problem olarak karşımıza çıkmaktadır.Bu çalışmada, kronik böbrek yetersizliği (KBY) nedeniyle hemodiyaliz uygulanan hastalarda HBsAg (hepatit B yüzey antijeni), anti-HBs, anti-HCV ve anti-HIV serolojik göstergelerini geriye dönük olarak inceleyerek hemodiyaliz hastalarına uygulanan enfeksiyon kontrol önlemlerinin etkinliğinin belirlenmesine yardımcı olmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Hastanemiz Diyaliz Kliniğinde 2012 yılı içinde HD tedavisi gören toplam 96 hastanın hastanemiz mikrobiyoloji laboratuarında tetkik edilen HBV, HCV ve HIV’e ait serolojik gösterge sonuçları geriye dönük olarak değerlendirilmiştir. HBsAg, anti-HBs, anti-HCV ve anti-HIV parametreleri CLIA (Clemiluminescence Enzyme Immunoassay) yöntemi ile Advia Centaur XP Immunoassay System (Siemens, Germany) cihazında test edilmiştir. Bu çalışmada elde edilen verilerin istatistiksel analizi SPSS 11.5 (Statistical Package for Social Sciences) paket programı kullanılarak yapılmıştır ve değerler, ortalama ± standart sapma olarak verilmiştir. İstatistiksel değerlendirmede ki-kare yöntemi kullanılmıştır.
Bulgular
Tedavi gören toplam 96 hastanın 38’i (%39,6) erkek, 58’i (%60,4) kadındı. HD tedavisi gören hastaların yaş ortalaması 48,93±17,89, ortalama HD süresi ise 4,39±3,45 yıl (1-16) idi. Hastaların 81’i (%84,4) arteriyovenöz fistülden; 14’ü (%14,6) juguler ven ve 1’i (%1) ise femoral vene takılan kalıcı tünelli kateterlerinden diyalize giriyordu. Hastaların kan transfüzyonu, diş tedavisi, cerrahi girişim, ailede hepatit varlığı, intravenöz (İV) ilaç kullanımı ve dövme yaptırma hikayesine ait bilgiler Tablo 1’de sunulmuştur. Hastaların hiçbirinde İV ilaç kullanımı ve dövme yaptırma öyküsü yoktu. Hastalar içinde HBsAg ve anti-HIV pozitif olan hasta yoktu. Hastaların tümünün hepatit B aşıları tam ve düzenli olarak yapılmasına karşın 10 hastada (%10,4) anti-HBs antikor düzeyi 10 mIU/mL’nin altında idi. Toplam 96 hastanın 4’ünde (%4,1) anti-HCV pozitifti. Anti-HCV pozitifliğinde HD süresi, cinsiyet, diş tedavi hikayesi ve ailede hepatit varlığı yönünden istatistiksel olarak fark saptandı(p<0,05) (Tablo 2). Diyalize giriş yolu, tranfüzyon, cerrahi girişim, İV ilaç kullanımı, dövme yaptırma öyküsü ile anti-HCV pozitifliği değerlendirildiğinde anlamlı bir ilişki saptanmadı.
Tartışma
Ülkemiz HBV enfeksiyonu yönünden orta endemisite kuşağında bulunmaktadır ve HBV seroprevalansı bölgeden bölgeye değişmektedir. Bununla beraber viral hepatitler HD ünitelerinde hem çalışan hem de hastalar için önemli bir risk faktörü olmaya devam etmektedir. Ülkemizde Türk Nefroloji Derneği’nin 2011 yılındaki verilerine göre kronik hemodiyaliz hastalarındaki HBsAg pozitifliği prevalansı %4,3 olarak bildirilmiştir (1). Rize’de toplam dört HD merkezinde yapılan çalışmada HBsAg seroprevalansı %5,5 olarak bulunmuştur (2). Ülkemizin farklı bölgelerinde HD hastalarında yapılan çalışmalarda HBsAg pozitifliğine bakıldığında, İstanbul’da Alp (3) %6, Hatay’da Evirgen ve ark. (4) %3,6, Elazığ’da Kaygusuz (5) %8,1, Sırmatel ve ark. (6) Gaziantep’te %8,7, Arabacı ve ark. (7) Çanakkale’de %4,8 olarak bulmuşlardır. Bu çalışmada hastalar içinde HBsAg pozitif olan hasta yoktu. Bu çalışmada HBsAg pozitifliğinin hiç olmaması toplum genelinde sürdürülen aşılama ve buna bağlı olarak HBV prevalansının düşmesiyle, HBsAg pozitif hastaların diyaliz makinelerinin ayrılması ve enfeksiyon kontrol önlemlerinin iyi uygulanmasıyla ilişkili olabilir (3,4,5,8). Ayrıca HD hastalarında HBsAg pozitifliği giderek azalmakla beraber özgül ve duyarlı moleküler tanı testleri ile HBV DNA’nın tespitiyle HBsAg’nin negatif olduğu hastalarda HBV viremisi olduğu gösterilmiştir (9,10). Doğukan ve ark.’nın (11) yaptığı çalışmada Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PZR) yöntemi ile HbsAg negatif HD hastalarının %2,6’sında HBV DNA pozitifliği saptanmıştır. Yine aynı çalışmada, farklı çalışmalarda bu oranın %14-36 aralığında değiştiği belirtilmiş olup bununla beraber HD ünitelerine başvuran hastalarda en azından ilk başvuru sırasında HBV DNA bakılmasının ileride gelişebilecek sağlık sorunlarının engellenmesi açısından faydalı olabileceği belirtilmektedir (11).Günümüzde, dünya çapında 170 milyondan fazla insanın HCV ile enfekte olduğu tahmin edilmektedir ve yılda 1 milyon kişi HCV enfeksiyonuna bağlı siroz veya karaciğer kanseri nedeni ile yaşamını yitirmektedir (12-14). Türk Karaciğer Araştırmaları Derneği’nin Türkiye genelinde yaptığı çalışmada toplumda anti-HCV pozitifliği %0,95 olarak saptanmıştır (15). HD hastaları arasında dünyada yapılan çalışmalar incelendiğinde, anti-HCV pozitifliğinde zaman içinde düşüş gözlendiği gibi bazı ülkelerde ise artışlar saptanmıştır. Yani problem hala devam etmektedir (2,16-18). Diyaliz hastalarında HCV enfeksiyonunun ayrı bir önemi vardır, çünkü nozokomiyal geçiş nedeniyle normal topluma göre görülme sıklığı çok daha yüksektir (19,20). HD hastalarında yapılan bir meta-analiz çalışmasında HCV taşıyıcılığının ölüm riskini 1,57 kat arttırdığı belirtilmiştir (21). Bizim çalışmamızda, toplam 96 hastanın 4’ünde (%4,1) anti-HCV pozitif bulunmuştur. Farklı ülkelerde yapılan çalışmalarda anti-HCV pozitiflik oranının coğrafi bölgeler arasında %4 ile %59 arasında değiştiği bildirilmiştir (17,20,22-26). Asya-Pasifik ülkelerinde diyaliz hastalarında HCV seroprevalansı %0.7-%18,1 arasında bildirilmiştir (27). Ülkemizde Türk Nefroloji Derneği’nin 2011 yılındaki verilerine göre kronik HD hastalarındaki anti-HCV antikor pozitifliği prevalansı %7,9 olarak bildirilmiştir (1). Ülkemizde yapılan çalışmalarda, anti-HCV pozitifliği Alp (3) %28, Sırmatel ve ark. (6) %14,9, Evirgen ve ark. (4) %9,5, Çiçek ve ark. (2) %16, Bozkurt ve ark. (17) %10, Kurtoğlu ve ark. (22) %19, Arabacı ve ark. (7) %10,6 tarafından oranında saptanmıştır. Bu çalışmada anti-HCV pozitifliği için tespit edilen düşük oranın: HD ünitesindeki düşük HCV enfeksiyonu prevalansı; eritropoietin kullanımı sonucu transfüzyon ihtiyacının azalması; ve enfeksiyon kontrol önlemlerinin sıkı şekilde uygulanması ile ilişkili olduğunu düşünmekteyiz. Bu çalışmada, uzun HD süresi, erkek cinsiyet, diş tedavisi hikayesi ve ailede hepatit öyküsü varlığında anti-HCV’nin daha sık görüldüğü saptanmıştır (p<0,05). Anti-HCV pozitifliği ve hemodiyalize girme süresi arasındaki ilişkiyi farklı bildiren çalışmalar vardır. Çalışmalarda HBV ve HCV’de hemodiyalize girme süresi arttıkça hepatit B ve C seropozitifliğinin artış gösterdiğini bildirmişlerdir (2,4,6). Kurtoğlu ve ark. (22) anti-HCV pozitif olan hasta grubunda diyalize başlama sürelerinin önemli düzeyde uzadığını saptamışlardır. KBY hastalarında yapılan çalışmada anti-HCV oranı %1,3 olarak saptanmış olup HD hastalarında, renal replasman tedavisi almamış KBY hastalarına göre daha yüksek anti-HCV seroprevalansı görülmesinin HD prosedürü sırasında HCV’ye maruziyetin artmasıyla ilişkili olabileceği belirtilmiştir (16). Farklı çalışmalarda birçok araştırmacı cinsiyete göre dağılımda bir farklılığın olmadığını belirtmişlerse de, bazı araştırmacılar saptadığımız sonuçlara benzer şekilde HCV enfeksiyonunun cinsiyete göre dağılımda farklılıklar gösterdiğini belirtmişlerdir (19,22,25). Birçok çalışmada, özellikle HCV’nin orta derecede endemik olduğu bölgelerde aile içi bulaş gösterilmiştir (15). İtalya’da yapılan bir çalışmada HCV pozitif HD hastalarının ailelerinde pozitiflik oranı %7 olarak saptanmıştır (28). Ayrıca HD hastalarında HCV prevalansının yapılan kan transfüzyonları ve cerrahi girişimlerle ilişkili olduğu da belirtilmektedir (20,23,25). Bu çalışmada hastalar içinde anti-HIV pozitif olan hasta yoktu. Anti-HIV seroprevalansı HD ünitesinin bulunduğu yere göre değişmektedir (12,29-31). Bu durum bölgemizde anti-HIV seroprevalansının çok düşük olması ile açıklanabilir. HD hastalarında üremiye bağlı immünsüpresyon sebebi ile hastaların sadece %50-60’ında aşıya yanıt gelişir ve gelişen yanıt genellikle düşük antikor titreli ve kısa sürelidir (5,32). İmmün cevabı normal olan bireylerde 3 doz aşıya cevap %90-95 olmasına rağmen HD hastalarında ortalama aşı cevabının %64 oranında olduğu bildirilmektedir (33). Bu çalışmada 10 hastada (%10,4) anti-HBs antikor düzeyi 10 mIU/mL’nin altında idi. Ülkemizde yapılan çalışmalarda HD hastalarında anti-HBs pozitifliği %32,5-64 arasında bulunmuştur (3,5,6). Evirgen ve ark. (4) anti-HBs pozitifliğini daha yüksek oranda, %72,2 olarak bulmuşlardır. Bizim çalışmamızda %89,6 hastada anti-HBs antikor düzeyi 10 mIU/mL’nin üzerinde saptanmıştır. Bunun sebebi olarak hastaların takibinin düzenli yapılması, hastalarda bilinçliliğin ve duyarlılığın artması, hepatit B aşılarının düzenli yapılması gösterilebilir.
Sonuç
Günümüzde HCV’ye karşı etkili bir aşı halen geliştirilememiştir. Bu nedenle HD hastalarında mortaliteyle yakından ilişkili ve önemli sağlık problemlerine yol açan HCV’nin bulaşının ve yayılmasının önlenmesi ciddiyetle sağlanmalıdır. Ayrıca HD programına alınacak olan hastaların HBV serolojik göstergelerine bakılmalı, serolojik göstergeleri negatif olan hastalar hepatit B aşı programına alınarak derhal aşılanmalı ve düzenli olarak izlenmelidirler. Hastalarda proflaksinin etkin şekilde sağlanması için anti-HBs titreleri yakından takip edilip gerekli önlemler alınmalıdır. Sonuç olarak, hemodiyaliz hastalarında uygun enfeksiyon kontrol önlemleri, bağışıklama, hasta ve sağlık çalışanlarının eğitimi ile enfeksiyon etkenlerinin bulaş olasılığı azaltılabilmektedir. Çıkar Çatışması: Bildirilmemiştir.
