ÖZET

Amaç:

Hepatit B virüs (HBV), hepatit C virüs (HCV) ve İnsan İmmün Yetmezlik Virüsü (HIV) enfeksiyonları insan sağlığını tehdit eden önemli sağlık sorunlarındandır. Sağlık çalışanlarının kan ve kan ürünlerinden kaynaklanan patojenlerle karşılaşma ve enfekte olma riski yüksektir. Bu çalışmada, Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Şahinbey Araştırma ve Uygulama Hastanesi sağlık çalışanlarında HBV, HCV ve HIV seropozitifliğinin araştırılması amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntemler:

Yüzonbir hemşire ve 88 yardımcı personel (temizlik personeli, acil tıp teknikeri) olmak üzere toplam 199 sağlık çalışanının serum örneklerinde HBsAg, anti-HBs, anti-HCV ve anti-HIV, kemilüminesans esasına dayanan ELISA yöntemi ile çalışıldı. Çalışmaya katılanlara, Hepatit B aşısı yaptırıp yaptırmadıklarına yönelik soru içeren bir anket uygulandı.

Bulgular:

Çalışmaya dahil edilen 111 hemşirenin yaş ortalaması 28,5±4,24 yıl, 88 yardımcı personelin yaş ortalaması ise 31,7±5,8 yıl idi. Sağlık çalışanlarının hiçbirinde anti-HCV ve anti-HIV pozitifliğine rastlanmadı. Toplam 88 hemşireden sadece birinde (%0,9) HBsAg pozitif bulundu. Çalışmaya dahil edilen tüm sağlık çalışanlarında %0,5 oranında HBsAg pozitif idi. Anti-HBs pozitifliği hemşirelerde 98 (%88,28), yardımcı personelde 64 (%72,72) idi. Anti-HBs negatifliği hemşirelerde %11,71, yardımcı personelde %27,27 olarak tespit edildi. Yirmi (%10,05) sağlık çalışanında aşı yaptırdığını ifade etmesine rağmen anti-HBs negatif idi.

Sonuç:

HBV, HCV, HIV için risk altında bulunan sağlık çalışanlarının aralıklı olarak bu virüsler açısından taranması ve HBV’ye karşı bağışık olmayanların aşılama proğramlarının sürdürülmesi gerekmektedir. Kan yoluyla bulaşan hastalıklardan etkili bir korunma için aşılama ve standart enfeksiyon kontrol önlemleri alınmalıdır.

Giriş

Hepatit B virüs (HBV), hepatit C virüs (HCV) ve Insan Immün Yetmezlik Virüsü (HIV) kan ve cinsel yolla bulasan viral etkenlerdir. Du¨nya Saglik Örgu¨tu¨nu¨n (DSÖ) verilerine göre du¨nya nu¨fusunun u¨çte birinden fazlasinin HBV ile enfekte oldugu tahmin edilmektedir (1). HBV enfeksiyonlari akut enfeksiyon döneminde hayati tehdit edebilecegi gibi ilerlemis vakalarda kronik hepatit, siroz ve hepatosellüler karsinoma (HSK) gibi önemli komplikasyonlara yol açabilmektedir (2). Du¨nyada farkli bölgelerde endemisite degismektedir. Ülkemiz orta endemisite bölgeleri arasinda yer almaktadir (2,3) Özellikle kan transfüzyonu sonrasi bulasan ve kroniklesebilen bir diger viral hepatit etkeni hepatit C virüsudur. HCV seroprevalansi du¨nyada %0,5-2 u¨lkemizde ise degisik çalismalarda degisik oranlar verilmekle beraber saglik personelinde %1,6 kan donörlerinde %0,3-0,5 oldugu bildirilmektedir (3). HCV ile enfekte olanlarin yaklasik %10-20’sinde 20-30 yil içinde siroz gelismekte bunlarin da %15’inde HSK meydana gelmektedir. Yine kan yoluyla ve cinsel yolla geçebilen bir diger önemli etken de HIV’dir. Ülkemizde T.C. Saglik Bakanligi Aralik 2010 verilerine göre 4525 HIV/AIDS hastasi bulunmaktadir. Saglik çalisanlari mesleki maruziyet nedeniyle kan yoluyla bulasan enfeksiyonlar açisindan risk altindadir. DSÖ verilerine göre dünya çapinda 85 milyondan fazla saglik personeli kontamine tibbi aletlerle devamli yaralanmaya maruz kalmaktadir (4). Özellikle ameliyathane, yogun bakim, laboratuvar ve acil servislerde çalisanlar kan, vu¨cut sivilari gibi enfekte hasta materyalleri ile temas etmektedirler. Bu durum kan yoluyla bulasan hastalik etkenleriyle daha sik karsilasmalarina yol açmaktadir. Bu çalismada, Gaziantep Üniversitesi Tip Fakültesi Sahinbey Arastirma ve Uygulama Hastanesi saglik çalisanlarinda HBV, HCV ve HIV seropozitifliginin arastirilmasi amaçlanmistir.

Gereç ve Yöntem

Gaziantep Üniversitesi Sahinbey Arastirma ve Uygulama Hastanesi’nde çalisan 111’i hemsire ve 88’i yardimci personel (temizlik personeli, acil tip teknikeri) toplam 199 saglik çalisani çalismaya dahil edildi. Saglik çalisaninin kanlari santrifu¨j edilerek serumlari ayrilip, lipemik ve hemolizli serumlar çalismaya dahil edilmedi. Serum örnekleri bekletilmeden ayni gu¨n kemilüminesans esasina dayanan ELISA yöntemiyle, HBsAg, Anti-HCV ve Anti-HIV parametreleri yönünden çalisildi. Çalismaya katilanlara, Hepatit B asisi yaptirip yaptirmadiklarina yönelik soru içeren bir anket uygulandi. Elde edilen veriler sayi ve yüzdelik hesaplama kullanilarak degerlendirildi.

Gereç ve Yöntem

Gaziantep Üniversitesi Sahinbey Arastirma ve Uygulama Hastanesi’nde çalisan 111’i hemsire ve 88’i yardimci personel (temizlik personeli, acil tip teknikeri) toplam 199 saglik çalisani çalismaya dahil edildi. Saglik çalisaninin kanlari santrifu¨j edilerek serumlari ayrilip, lipemik ve hemolizli serumlar çalismaya dahil edilmedi. Serum örnekleri bekletilmeden ayni gu¨n kemilüminesans esasina dayanan ELISA yöntemiyle, HBsAg, Anti-HCV ve Anti-HIV parametreleri yönünden çalisildi. Çalismaya katilanlara, Hepatit B asisi yaptirip yaptirmadiklarina yönelik soru içeren bir anket uygulandi. Elde edilen veriler sayi ve yüzdelik hesaplama kullanilarak degerlendirildi.

Bulgular

Çalismaya dahil edilen hemsirelerin yas ortalamasi 28,5±4,24 yil, yardimci personellerin yas ortalamasi ise 31,7±5,8 yil idi. Hemsirelerin 54’ü (65) cerrahi birimlerde, 57’si (35) dahili birimlerde, yardimci personelin ise 35’i (77) cerrahi birimlerde, 53’ü (23) dahili birimlerde çalisiyordu. Saglik çalisanlarinin hiçbirinde Anti-HCV ve Anti-HIV pozitifligine rastlanmadi. Yardimci personelde HBsAg pozitifligine rastlanmadi. Hemsireler arasinda acil servisde çalisan bir hemsirede (9) HBsAg pozitif idi. Çalismaya dahil edilen tüm saglik çalisanlarinda %0.5 oraninda HBsAg pozitif idi. Anti-HBs pozitifligi hemsirelerde 98 (28), yardimci personelde 64 (72) idi. Anti-HBs negatifligi hemsirelerde %11,71, yardimci saglik personelinde %27,27 olarak tespit edildi. Tüm saglik çalisanlarina uygulanan ankette; asi yaptirdigini ifade eden sayisi hemsirelerde 92 (88), yardimci personelde ise toplam 61 (31) idi. 20 (5) saglik çalisaninda asi yaptirdigini ifade etmesine ragmen Anti-HBs negatif idi. Asi yaptirdigini ifade etmesine ragmen Anti-HBs sonucu negatif olan sayisi hemsirelerde 6 (52), yardimci personelde 14 (95) idi (Tablo 1).

Bulgular

Çalismaya dahil edilen hemsirelerin yas ortalamasi 28,5±4,24 yil, yardimci personellerin yas ortalamasi ise 31,7±5,8 yil idi. Hemsirelerin 54’ü (65) cerrahi birimlerde, 57’si (35) dahili birimlerde, yardimci personelin ise 35’i (77) cerrahi birimlerde, 53’ü (23) dahili birimlerde çalisiyordu. Saglik çalisanlarinin hiçbirinde Anti-HCV ve Anti-HIV pozitifligine rastlanmadi. Yardimci personelde HBsAg pozitifligine rastlanmadi. Hemsireler arasinda acil servisde çalisan bir hemsirede (9) HBsAg pozitif idi. Çalismaya dahil edilen tüm saglik çalisanlarinda %0.5 oraninda HBsAg pozitif idi. Anti-HBs pozitifligi hemsirelerde 98 (28), yardimci personelde 64 (72) idi. Anti-HBs negatifligi hemsirelerde %11,71, yardimci saglik personelinde %27,27 olarak tespit edildi. Tüm saglik çalisanlarina uygulanan ankette; asi yaptirdigini ifade eden sayisi hemsirelerde 92 (88), yardimci personelde ise toplam 61 (31) idi. 20 (5) saglik çalisaninda asi yaptirdigini ifade etmesine ragmen Anti-HBs negatif idi. Asi yaptirdigini ifade etmesine ragmen Anti-HBs sonucu negatif olan sayisi hemsirelerde 6 (52), yardimci personelde 14 (95) idi (Tablo 1).

Tartisma

Viral hepatitler dünyada ve ülkemizde önemli halk sagligi sorunlarindandir. Yasam standartlarinin yükselmesi, asilama programlarinin yayginlasmasi, toplumsal bilincin ve farkindaligin olusmasina ragmen HBV, HCV, HIV enfeksiyonlari günümüzde hala önemini korumaktadir (5,6). HBV enfeksiyonu viral hepatitler arasinda en yüksek bulasma riski tasiyan enfeksiyondur ve dünyadaki primer hepatosellüler karsinom olgularinin %80’inden sorumludur. Gelismis bati ülkelerinde tasiyicilik sikligi %1’den düsük iken, gelismekte olan bazi ülkelerde (örnegin Güneydogu Asya’da) %20’yi geçmektedir. DSÖ ve Uluslararasi Çalisma Örgütü 1992 yilinda HBV enfeksiyonunu saglik çalisanlari için meslek hastaligi olarak kabul etmis ve Saglik Bakanligi 1996’da saglik çalisanlarinin bu virüs açisindan taranarak uygun kisilerin asilamasini baslatmistir (7,8). Bu virüslerle saglik çalisaninin enfeksiyonu daha çok kan veya vücut sivilari (parenteral), enfekte kisilerle yakin temas (horizontal) ve perkutan yaralanmalar ile iliskilidir (13). Türkiye’de Genisletilmis Bagisiklama Programi ve Hepatit B Kontrol programi kapsaminda dis hekimleri de dahil tüm saglik çalisanlari ve tanimlanan diger risk gruplari ile yenidogan her bebek hepatit B asi programina alinmaktadir (9). Ülkemizde saglik çalisanlarinda yapilmis olan seroprevalans çalismalarinda HBsAg seropozitifligi; Ersöz ve arkadaslarinin yaptigi çalismada %2 (10), Öksüz ve arkadaslarinin yaptigi çalismada %1,7 (11), Tekin ve arkadaslarinin yaptigi çalismada %1,1 (12), Inci ve arkadaslarinin yaptigi çalismada ise %1 olarak bulunmustur (13). Bizim çalismamizda HBsAg seropozitifligi %0,5 olarak tespit edildi. Çalismamizda tespit edilen oranin diger çalismalara göre daha düsük olmasini, çalisan saglik personeline konuyla ilgili egitimler verilmesine, alinan korunma önlemlerinin etkinligine, saglik çalisanlarinin aralikli kontrolüne ve asilama programina alinmasina bagli oldugunu düsünmekteyiz. Saglik çalisaninda hepatit B asi takvimi tamamlandiktan sonra uygun zamanda Anti-HBs titrelerine de bakmak gereklidir. Inci ve arkadaslarinin yapmis oldugu çalismada saglik çalisaninda Anti-HBs pozitifligi orani %62,7 olarak bulunmustur (13). Yine Güzelant ve arkadaslarinin çalismasinda saglik çalisanlarinda %41,2 oraninda Anti-HBs pozitifligi tespit edilmistir (14). Bizim çalismamizda Anti-HBs pozitifligi %81,4 olarak bulunmustur. Bu oranin diger çalismalara göre yüksek olmasinin nedeninin konunun öneminin saglik çalisanina belli periyotlarla egitimler seklinde verilmesine ve saglik çalisaninin aralikli olarak kontrolüne bagli oldugunu düsünmekteyiz. Yapilan çalismalarda arastirilan parametreler arasinda dogal bagisiklik ve asi ile kazanilan bagisiklikla ilgili veriler de bulunmaktadir. Düzce Atatürk Devlet Hastanesi çalisanlarinda yapilan çalismada personelin %18,2’sinde dogal bagisiklik, %75.7’sinde asiya bagli bagisiklik oldugu bulunmustur (15). Güzelant ve arkadaslarinin yapmis olduklari bir çalismada dogal bagisiklik orani %12,1, asili bagisiklik orani %87,9 olarak bulunmustur (14). Bizim çalismamizda ise asiya bagli bagisiklik orani %76,8 olarak bulunurken, %10,05 oraninda çalisanda asi yaptirdigini ifade etmesine ragmen Anti-HBs negatif bulunmustur. HBV asisina yanitsizlik ya da du¨su¨k yanitta risk faktörleri olarak; 40 yasin üstünde olmak, obezite, cinsiyet, kronik hastaliklarin (kronik renal yetmezlik, kronik karaciger hastaligi, HIV, Diabetes Mellitus, Çölyak hastaligi) varligi ve sigara içimi gibi faktörler sorumludur (16). Dinç But ve arkadaslari çalismalarinda, eslik eden hastaligi bulunmayan ayni yas grubundaki olgularda %21 oraninda asiya yanitsizlik orani bulmuslardir (17). Ayni çalismada hepatit B asisina yanitta, bagisiklamanin etkinligi ile orantili olarak total IgG1 alt tipindeki artisin diger alt tiplere göre daha fazla oldugu tespit edilmistir. Bizim çalismamizda bu gruba giren saglik çalisaninin detayli özgeçmisleri sorgulandiginda yandas hastalik bulunamamistir. Azalmis yanitta yardimci personel grubunda sigara içme oranindaki yüksekligin bir risk faktörü olabilecegi düsüncesindeyiz. Hepatit B’nin önemi %5 civarinda kroniklesme göstermesi ve bunlarin önemli bir bölümünün de karaciger sirozu ve HSK’ya dönüsmesinden kaynaklanmaktadir (14). Hepatit C çok daha yüksek oranda kroniklesme egilimindedir. Ülkemizde HCV seropozitifligi ile ilgili degisik çalismalar yapilmistir. Ersöz ve arkadaslarinin yaptigi çalismada %0,4 (10), Uzun ve arkadaslarinin yaptigi çalismada %0,28 (18), Kaya ve arkadaslarinin yaptigi çalismada ise %0,52 (19) HCV pozitifligi tespit edilmistir. Bizim çalismamizda saglik çalisaninda Anti-HCV seropozitifligine rastlanmamistir. Bu oranin düsüklügünün; penetran yaralanmalardan korunmak için verilen egitimlerle ilgili olabilecegi düsünülmektedir. DSÖ’nün 2010 verilerine göre dünyada ortalama 33,3 milyon kisi HIV ile enfektedir (20). Anti-HIV seroprevalansi ile ilgili yapilmis %0,01 ile %4,7 arasinda degisen oranlarda bildirilmis çalismalar vardir (21-23). Güzelant ve ark. kan vericilerinde ve saglik çalisanlarinda yaptiklari çalismada her iki grupta HIV seropozitifligine rastlamadiklarini bildirmislerdir (14). Bölükbas ve ark.’nin saglik çalisanlarinda yapmis olduklari çalismalarda da herhangi bir HIV seropozitifligi saptayamamislardir (23). HIV seropozitifliginin saptanmadigi yapilmis baska çalismalar da vardir (12,13,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24). Bizim çalismamizda da bu çalismalarla uyumlu olarak, arastirilan saglik çalisaninin hiçbirinde anti-HIV pozitifligine rastlanmamistir.

Tartışma

Viral hepatitler dünyada ve ülkemizde önemli halk sagligi sorunlarindandir. Yasam standartlarinin yükselmesi, asilama programlarinin yayginlasmasi, toplumsal bilincin ve farkindaligin olusmasina ragmen HBV, HCV, HIV enfeksiyonlari günümüzde hala önemini korumaktadir (5,6). HBV enfeksiyonu viral hepatitler arasinda en yüksek bulasma riski tasiyan enfeksiyondur ve dünyadaki primer hepatosellüler karsinom olgularinin %80’inden sorumludur. Gelismis bati ülkelerinde tasiyicilik sikligi %1’den düsük iken, gelismekte olan bazi ülkelerde (örnegin Güneydogu Asya’da) %20’yi geçmektedir. DSÖ ve Uluslararasi Çalisma Örgütü 1992 yilinda HBV enfeksiyonunu saglik çalisanlari için meslek hastaligi olarak kabul etmis ve Saglik Bakanligi 1996’da saglik çalisanlarinin bu virüs açisindan taranarak uygun kisilerin asilamasini baslatmistir (7,8). Bu virüslerle saglik çalisaninin enfeksiyonu daha çok kan veya vücut sivilari (parenteral), enfekte kisilerle yakin temas (horizontal) ve perkutan yaralanmalar ile iliskilidir (13). Türkiye’de Genisletilmis Bagisiklama Programi ve Hepatit B Kontrol programi kapsaminda dis hekimleri de dahil tüm saglik çalisanlari ve tanimlanan diger risk gruplari ile yenidogan her bebek hepatit B asi programina alinmaktadir (9). Ülkemizde saglik çalisanlarinda yapilmis olan seroprevalans çalismalarinda HBsAg seropozitifligi; Ersöz ve arkadaslarinin yaptigi çalismada %2 (10), Öksüz ve arkadaslarinin yaptigi çalismada %1,7 (11), Tekin ve arkadaslarinin yaptigi çalismada %1,1 (12), Inci ve arkadaslarinin yaptigi çalismada ise %1 olarak bulunmustur (13). Bizim çalismamizda HBsAg seropozitifligi %0,5 olarak tespit edildi. Çalismamizda tespit edilen oranin diger çalismalara göre daha düsük olmasini, çalisan saglik personeline konuyla ilgili egitimler verilmesine, alinan korunma önlemlerinin etkinligine, saglik çalisanlarinin aralikli kontrolüne ve asilama programina alinmasina bagli oldugunu düsünmekteyiz. Saglik çalisaninda hepatit B asi takvimi tamamlandiktan sonra uygun zamanda Anti-HBs titrelerine de bakmak gereklidir. Inci ve arkadaslarinin yapmis oldugu çalismada saglik çalisaninda Anti-HBs pozitifligi orani %62,7 olarak bulunmustur (13). Yine Güzelant ve arkadaslarinin çalismasinda saglik çalisanlarinda %41,2 oraninda Anti-HBs pozitifligi tespit edilmistir (14). Bizim çalismamizda Anti-HBs pozitifligi %81,4 olarak bulunmustur. Bu oranin diger çalismalara göre yüksek olmasinin nedeninin konunun öneminin saglik çalisanina belli periyotlarla egitimler seklinde verilmesine ve saglik çalisaninin aralikli olarak kontrolüne bagli oldugunu düsünmekteyiz. Yapilan çalismalarda arastirilan parametreler arasinda dogal bagisiklik ve asi ile kazanilan bagisiklikla ilgili veriler de bulunmaktadir. Düzce Atatürk Devlet Hastanesi çalisanlarinda yapilan çalismada personelin %18,2’sinde dogal bagisiklik, %75.7’sinde asiya bagli bagisiklik oldugu bulunmustur (15). Güzelant ve arkadaslarinin yapmis olduklari bir çalismada dogal bagisiklik orani %12,1, asili bagisiklik orani %87,9 olarak bulunmustur (14). Bizim çalismamizda ise asiya bagli bagisiklik orani %76,8 olarak bulunurken, %10,05 oraninda çalisanda asi yaptirdigini ifade etmesine ragmen Anti-HBs negatif bulunmustur. HBV asisina yanitsizlik ya da du¨su¨k yanitta risk faktörleri olarak; 40 yasin üstünde olmak, obezite, cinsiyet, kronik hastaliklarin (kronik renal yetmezlik, kronik karaciger hastaligi, HIV, Diabetes Mellitus, Çölyak hastaligi) varligi ve sigara içimi gibi faktörler sorumludur (16). Dinç But ve arkadaslari çalismalarinda, eslik eden hastaligi bulunmayan ayni yas grubundaki olgularda %21 oraninda asiya yanitsizlik orani bulmuslardir (17). Ayni çalismada hepatit B asisina yanitta, bagisiklamanin etkinligi ile orantili olarak total IgG1 alt tipindeki artisin diger alt tiplere göre daha fazla oldugu tespit edilmistir. Bizim çalismamizda bu gruba giren saglik çalisaninin detayli özgeçmisleri sorgulandiginda yandas hastalik bulunamamistir. Azalmis yanitta yardimci personel grubunda sigara içme oranindaki yüksekligin bir risk faktörü olabilecegi düsüncesindeyiz. Hepatit B’nin önemi %5 civarinda kroniklesme göstermesi ve bunlarin önemli bir bölümünün de karaciger sirozu ve HSK’ya dönüsmesinden kaynaklanmaktadir (14). Hepatit C çok daha yüksek oranda kroniklesme egilimindedir. Ülkemizde HCV seropozitifligi ile ilgili degisik çalismalar yapilmistir. Ersöz ve arkadaslarinin yaptigi çalismada %0,4 (10), Uzun ve arkadaslarinin yaptigi çalismada %0,28 (18), Kaya ve arkadaslarinin yaptigi çalismada ise %0,52 (19) HCV pozitifligi tespit edilmistir. Bizim çalismamizda saglik çalisaninda Anti-HCV seropozitifligine rastlanmamistir. Bu oranin düsüklügünün; penetran yaralanmalardan korunmak için verilen egitimlerle ilgili olabilecegi düsünülmektedir. DSÖ’nün 2010 verilerine göre dünyada ortalama 33,3 milyon kisi HIV ile enfektedir (20). Anti-HIV seroprevalansi ile ilgili yapilmis %0,01 ile %4,7 arasinda degisen oranlarda bildirilmis çalismalar vardir (21-23). Güzelant ve ark. kan vericilerinde ve saglik çalisanlarinda yaptiklari çalismada her iki grupta HIV seropozitifligine rastlamadiklarini bildirmislerdir (14). Bölükbas ve ark.’nin saglik çalisanlarinda yapmis olduklari çalismalarda da herhangi bir HIV seropozitifligi saptayamamislardir (23). HIV seropozitifliginin saptanmadigi yapilmis baska çalismalar da vardir (12,13,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24). Bizim çalismamizda da bu çalismalarla uyumlu olarak, arastirilan saglik çalisaninin hiçbirinde anti-HIV pozitifligine rastlanmamistir.

Sonuçlar

Saglik çalisaninin aralikli olarak seropozitiflik açisindan taranmasi, HBV açisindan seronegatif olanlarin asilama programina alinmasi büyük önem tasimaktadir. Özellikle asili oldugunu ifade eden saglik çalisaninda, yeni asi yaptiranlarda ve daha önce asili olanlarda asilama sonrasi uygun zamanda Anti-HBs titrelerinin kontrol edilmesi gerekmektedir. HCV ve HIV enfeksiyonu yönünden ise koruyucu önlemlerin alinmasi ve bunlara titizlikle uyulmasi bu enfeksiyonlardan korunma saglayacaktir.

Sonuçlar

Saglik çalisaninin aralikli olarak seropozitiflik açisindan taranmasi, HBV açisindan seronegatif olanlarin asilama programina alinmasi büyük önem tasimaktadir. Özellikle asili oldugunu ifade eden saglik çalisaninda, yeni asi yaptiranlarda ve daha önce asili olanlarda asilama sonrasi uygun zamanda Anti-HBs titrelerinin kontrol edilmesi gerekmektedir. HCV ve HIV enfeksiyonu yönünden ise koruyucu önlemlerin alinmasi ve bunlara titizlikle uyulmasi bu enfeksiyonlardan korunma saglayacaktir.