ÖZET

Amaç:

Sağlık çalışanları mesleksel maruziyetleri nedeniyle kan yoluyla bulaşan infeksiyonlar açısından önemli bir risk grubundadır. Perkütan ve mukozal yaralanma bu riskin artmasında en yaygın sebeptir. Bu çalışmada Diyarbakır Eğitim Araştırma Hastanesi’nde 4 yıl içerisinde görülen kesici-delici alet yaralanmalarının değerlendirilmesi ve buna karşı alınabilecek önlemler irdelendi.

Gereç ve Yöntemler:

Ocak 2008-Aralık 2011 yılları arasında Diyarbakır Eğitim Araştırma Hastanesi’nde meydana gelen 83 delici kesici alet yaralanması retrospektif olarak değerlendirildi.

Bulgular:

Yaralanmaların %93’ü perkütan yaralanma idi. Perkütan yaralanmalarında ilk sırasında %50,6 ile enjeksiyon sonrası enjektör kapağı kapatma işlemi sırasında yaralanma yer alıyordu. Yaralananların %57,5’i eldiven, %13,1’i önlük, %3,6’sı gözlük, %3,6’sı maske kullanmıştı. 83 personelin 59'unda kaynak belli idi. 19 personel HBsAg pozitif hasta ile temas, 6 personel anti- HCV pozitif hasta ile temas, 1 personel anti-HIV pozitif hasta ile temasa maruz kaldı. Bağışıklığı olmayan ve HBsAg pozitif kaynakla temas eden 3 personele hepatit B aşısı ve immünglobulini yapıldı, HIV pozitif kaynak kontaminasyonu olan 1 personele de 1 ay antiretroviral profilaksi uygulandı. 6 aylık gözlemde hiçbir sağlık personelinde serokonversiyon gözlenmedi.

Sonuç:

Standart infeksiyon kontrol önlemlerinin uygulanması, HBV'ye karşı duyarlı olan tüm sağlık personelinin aşı ile korunmasının arttırılması gereklidir.

Giriş

Kan, kan ürünleri ve kanlı vücut sıvılarının direkt teması ya da iğne ve sivri uçlu kesici aletler aracılığı ile sağlık çalışanlarına en az 20 farklı infeksiyon etkeni bulaşabilmektedir. Bu etkenler arasında ilk sırayı virüsler alırken, güncel olarak sıklıkla hepatit B virüsü (HBV), hepatit C virüsü (HCV) ve Human Immunodeficiency Virus (HIV)’ün bulaşı gözlenmektedir (1). 2002 yılında Dünya Sağlık Örgütü’nün raporlarına göre sağlık çalışanlarının %40’ı HBV ve HCV, %2,5’i ise HIV’e mesleki olarak maruz kalmaktadır (2). Her türlü koruyucu önlem alınmasına rağmen mesleki temaslarla infeksiyon bulaşı hala devam etmektedir. Bulaşma esas olarak perkütan ya da mukoza aracılığıyla olmaktadır. Perkütan yol; enjektör ya da diğer sivri uçlu aletlerin batması, kesici aletler ile derinin kesilmesi ve soyulması, yanıklar ve başka bir nedenle derinin hasarlanması sonucu bütünlüğün bozulması ile olurken, göz, burun ve ağızdaki mukoza üzerine kan sıçraması sonucu mukozal yolla da alınmaktadır (3). Ancak bu temasların çoğu infeksiyonla sonuçlanmamaktadır. Belirli bir temasın ardından ortaya çıkan infeksiyon riskini patojen, temasın tipi, temas edilen kan miktarı ve temas sırasında hastanın kanında bulunan virüsün miktarı belirlemektedir (4). HIV ile infekte kanla perkütan olarak maruziyet sonrası HIV bulaş riski yaklaşık %0,3, mukozal temas sonrası %0,09’dur. HBsAg ve HBeAg pozitif kan ile temas sonrası hepatit B gelişme riski %22-31 iken, HBsAg pozitif fakat HBeAg negatif ise risk %1-6 arasındadır. HCV pozitif kaynak ile perkütan temas sonrası anti-HCV serokonversiyon insidansı %1,8 (%0-7 aralığında)’dir (5). Kesici-delici aletlerle olan yaralanmalar hastane ortamında işle ilgili yaralanmaların yaklaşık üçte birinden sorumludur. Bunların başlıca ikisi, iğne kapaklarının kapatılması ve kullanılmış iğnelerin ortamdan uzaklaştırılması sırasında olmaktadır (6). Bu çalışmada, mesleksel maruziyet nedeniyle HBV, HCV ve HIV açısından yüksek risk grubunda olan sağlık personelinin, mesleksel yaralanma oranları ortaya konularak bu konuda alınması gereken önlemler yeniden gözden geçirilmiştir. Sağlık personelini bulaş riskinden koruyabilmek için, eğitim, danışmanlık ve bağışıklama programlarının ivedilikle yapılması ve bu konuda gerekli protokollerin oluşturulması gerektiği vurgulanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Bu araştırma Ocak 2008-Aralık 2011 yılları arasında Diyarbakır Eğitim Araştırma Hastanesi’nde meydana gelen yaralanmaların Enfeksiyon Kontrol Komitesi (EKK) tarafından oluşturulan takip formlarının retrospektif olarak incelenmesi ile gerçekleşmiştir. Bu süreçte toplam 83 personel yaralanmaya maruz kalmıştır. Meslek grupları, yaralanma şekilleri, kullanılan koruyucu bariyerler, bağışıklık durumları ve alınan önlemler irdelenmiştir. Elde edilen veriler sayı ve yüzdelik hesaplama kullanılarak değerlendirilmiştir.

Bulgular

Yaralanmaya maruz kalan toplam 83 personel takip edildi. 83 personelin %73’ü kadın, %27’si ise erkek idi. Meslek gruplarına bakıldığında; 40/83 (%48) ’i hemşire, 18/83 (%22)’si temizlik personeli, 12/83 (%14.5)’i laboratuar teknisyeni, 7/83 (%8,5)’i sağlık memuru, 6/83 (%7)’sinin ise doktor olduğu görüldü. 6/83 (%7)’si mukoza teması, 77/83 (%93)’ü perkütan yaralanma şeklinde; 42/83 (%50,6)’ı enjeksiyon sonrası enjektör kapağı kapatırken, 15/83 (%18,1)’i damar yolu açarken, 13/83 (%15,6)’sı çöp toplarken, 7/83 (%8,5)’i sütür işlemi sırasında, 2/83 (%2,4)’ü kontamine aletleri yıkarken, 2/83 (%2,4)’ü kan şekeri bakıldığı sırada, 2/83 (%2,4)’ü ise santral kateter takıldığı esnada gerçekleşmişti. Personelin %57.5’i eldiven, %13,1’i önlük, %3,6’sı gözlük, %3,6’sı maske kullanmıştı (Tablo 1). Yaralananların 63/83 (%75,9)’u HBV’ye karşı aşılı, 11/83 (%13,2)’si doğal bağışık idi. 83 vakanın 59’unda kaynak belli idi. Bunun da 19 (%22,9)’u HBsAg pozitif, 6 (%7,2)’si Anti-HCV pozitif (bu hastaların da 3’ünün viral yükü pozitifti), 1 (%1,2)’si Anti-HIV pozitifti (Grafik 1). HBsAg pozitif kaynakla temas eden vakalardan 3’ünün HBV’ye karşı bağışıklığı olmadığından 24 saat içerisinde hepatit B immünglobulini (0,06 ml/kg) ve eş zamanlı hepatit B aşısı yapıldı. 1 ve 6 ay sonra iki doz aşı daha yapılarak 3 personelde de bağışıklık sağlandı. Anti-HIV pozitif kaynakla temas eden 1 kişiye ise 1 ay antiretroviral (zidovudin 3x200 mg, lamivudin 2x150 mg, indinavir 3x800 mg) profilaksi uygulandı. HCV profilaksisi olmadığından Anti-HCV pozitif kaynak teması olan personel sadece takip edildi. 6 aylık takipte personelin hiçbirinde HBsAg, Anti-HCV ve Anti-HIV pozitifliği gelişmedi.

Tartışma

Hastanemizde personel yaralanmalarıyla ilgili kayıtlar Ocak 2008’den beri EKK tarafından tutulmaktadır. Dört yıllık periyodda mesleki yaralanmaya maruz kalan toplam 83 sağlık personeli sorgulandığında %73’ü kadın, meslek gruplarına bakıldığında ise %48’i hemşire, %22’si temizlik personeli, %14,5’i laboratuar teknisyeni, %8,5’i sağlık memuru, %7’sinin ise doktor olduğu görüldü. Merih ve ark.larının (7) yaptığı çalışmada temizlik personeli en yüksek yaralanmaya maruz kalınan grup olarak tespit edilmiştir. Bizim çalışmamızda ise hemşireler en üst sırada yer almaktadır. Biz bunun nedeninin hemşirelerin invaziv işlem (enjeksiyon, damar yolu açma, kan şekeri ölçümü, kan alma vb.) sıklığının fazla olması, yetersiz sayıda olmalarından dolayı kişi başına düşen iş yükünün fazlalığından kaynaklandığını düşünmekteyiz. Nitekim yapılan bir çalışmada hemşirelerin düzenli eldiven giymedikleri, işi yoğun hemşirelerin diğerlerine oranla evrensel önlemlere daha az uydukları belirlenmiştir (8,9). Doktorların düşük oranda olmasının nedeni ise olayın önemsenmemesi ve bu nedenle bildirim yapılmaması olabilir. Bununla birlikte eğitimlere katılma oranı en düşük olan meslek grubu doktorlardır ve bu da eğitimi gereksiz olarak görmelerinden kaynaklanmaktadır. Bir çalışmada hekimler yaralanmalarını en çok dikkatsizliğe (%85,7), hemşireler işin acele etmeyi gerektirmesine (%71,1) bağlamışlardır. Yardımcı personel ise %50 oranında atıkların uygun şekilde uzaklaştırılmamasını yaralanma gerekçesi olarak bildirmişlerdir (10). Smith ve arkadaşlarının (11) çalışmasında da sağlık çalışanları kaza nedeni olarak dikkatsizliği belirtmektedirler. Mehta ve ark.ları (12) 3. basamak sağlık kuruluşu personelinden oluşan 380 yaralanmanın %99’unun perkütan olduğunu bunun büyük çoğunluğunun da kan şekeri takibi ve intravenöz kateter yerleştirimi esnasında olduğunu belirtmişlerdir. Başka bir çalışmada yaralanma şekillerinin çoğunluğunun çöp toplama sırasında geliştiği görülmüştür (7). Bizim serimizde de perkütan yaralanma çoğunluktadır fakat en sık yaralanma enjeksiyon sonrası enjektör kapağı kapatırken gelişmiştir. Doğan ve ark.’ın (9) çalışmasında da bizim sonuçlarımızla uyumlu olarak hemşirelerde %80.5 gibi yüksek bir oranda iğne kapağını kapatma alışkanlığı olduğu bildirilmektedir. Bunun nedeni hala delici kesici alet kutusu kullanmakta gösterdiğimiz direnç diye düşünülebilir. Delici kesici alet kutularını hemşire istasyonlarına rahat ulaşılabilir yerlere koymak ve görsel afişler asmak hatırlatıcı olabilir. Vakumlu iğneler kullandığımızdan kan alma işlemi sırasında yaralanmalarımız yok denecek kadar azdır. Bariyer kullanımı gibi genel önlemler sağlık çalışanlarının kan ve vücut sıvılarıyla temasını önleyerek kan yoluyla bulaşan infeksiyonların riskini azaltacaktır. 1982 yılında “Centers for Disease Control and Prevention (CDC)” tarafından standart önlemler önerilmiş ve ilerleyen yıllarda bu öneriler geliştirilmiştir. Bu önlemlere göre tüm hastalar ve kan örnekleri infekte kabul edilmeli ve standart önlemlere uyulmalıdır (13). Sağlık çalışanlarının koruyucu önlemleri kullanma oranlarının araştırıldığı bir çalışmada; %52’sinin eldiven kullandığı, %5’inin maske taktığı, %3,7’sinin önlük giydiği ve %2’sinin gözlük kullandığı tespit edilmiştir (14). Bizim çalışmamızda personelin %57,5’i eldiven, %13,1’i önlük, %3,6’sı gözlük, %3,6’sı maske kullanmıştı. Evrensel önlemlerin arttırılması ile yaralanmaların minimize edilmesi mümkündür. CDC tarafından 1987 yılında tüm sağlık çalışanlarına hepatit B aşılanması önerilmiştir. Bu aşılama ile %90 oranında koruyuculuk sağlanmaktadır (15). Biz hastanemizde tüm çalışanları 2008’den itibaren işe başlangıç sırasında HBsAg, anti-HBs, anti-HCV ve anti-HIV açısından taramaktayız. 2008 öncesi işe başlayanlar için ise ilgili tüm bölümlere duyurular yapıp eğitimler verilerek taramalarının yapılması sağlanmaktadır. Bağışık olmayanlar hepatit B aşı programına alınmakta, buna ilaveten işe yeni başlayanlar hastane oryantasyon programı çerçevesinde kan ve vücut sıvılarıyla bulaşan infeksiyonlar ve korunma önlemleri konusunda bilgilendirilmektedir. Personel yaralanmaya maruz kaldığında hastanemiz EKK tarafından oluşturulan protokole göre; temas bölgesi su ve sabunla veya uygun bir antiseptikle yıkanmaktadır. Eğer mukozal temas söz konusuysa bol suyla temas bölgesinin yıkanması önerilmektedir. Son 6 ay içerisinde bakılmamışsa eğer serum antikor titrelerine bakılmakta, eğer kaynak biliniyorsa aynı işlem kaynak hastaya da uygulanmaktadır. Personel ve kaynak hastanın serolojisine göre bağışıklama ve profilaksi yapılıp yapılmayacağına karar verilmekte ve 6 hafta, 3 ay ve 6 aylık peryodlarda serolojik takibe alınmaktadır. Çalışmamızda yaralananların %75,9’u HBV’ye karşı aşılı, %13,2’si doğal bağışık idi. Bizim yöremizde hepatit B seroprevalansının %13 gibi yüksek bir oranda olduğu göz önünde bulundurulursa, sağlık personelinin risk gurubunda olması nedeniyle bağışıklık oranının arttırılması önemlidir (16). Kaynak kişide bulaştırıcılık belirlenince sağlık personeline temas sonrası profilaksi ve serolojik takip gerekmektedir. Günümüzde HBV ve HIV için temas sonrası profilaksi ve serolojik izlem önerilmektedir (17). 83 vakanın 59’unda kaynak belli idi. Bunun da 19’u HBsAg pozitif, 6’sı Anti-HCV pozitif (bunlarında 3’ünün viral yükü yüksekti), 1’i Anti-HIV pozitifti. HBsAg pozitif kaynakla temas eden vakalardan 3’ünün HBV’ye karşı bağışıklığı olmadığından 24 saat içerisinde hepatit B immünglobulini 0.06 ml/kg ve eş zamanlı hepatit B aşısı yapıldı. 1 ve 6 ay sonra iki doz aşı daha yapılarak 3 personelde de bağışıklık sağlandı. Anti-HIV pozitif kaynakla temas eden 1 kişiye ise 1 ay antiretroviral profilaksi uygulandı. HCV bulaş riskinin HBV’ye göre düşük olduğu bilinmektedir. Perkütan yaralanmalarda bulaş oranı %1,8’dir. (18). HCV profilaksisi olmadığından 6 kişi yakın takip ve izlem altına alındı. Ayrıca kaynak infekte ise ya da bilinmiyorsa takip süresince kişiye davranış değişikliği önerildi. (Cinsel perhiz, kondom kullanımı, kan bağışından kaçınılması, hamile kalmama, süt vermeme gibi). 6 aylık takipte personelin hiçbirinde serokonversiyon gözlenmedi, fakat özellikle antiretroviral profilaksi almak zorunda kalan personel oldukça fazla bir psikolojik stres altına girdi. Mesleki yaralanmaları minimal seviyeye indirmek için eğitim ve standart önlemleri uygulamak önemlidir. Bizim hastanemizde EKK tarafından belirli aralıklarla yaralanmaları önlemek konusunda eğitimler verilmekte, ayrıca günlük sürveyans çalışmaları esnasında EKK hemşirelerince hatırlatmalar yapılmaktadır. Yaralanmaya ilişkin kayıtlar büyük bir titizlikle tutulmakta kontrollerini aksatan personele uyarıda bulunularak takibinin devamı sağlanmaktadır. Takipte HBsAg, Anti-HCV ve Anti-HIV pozitifleşen olgu olmaması sevindiricidir. Fakat maruz kalınan psikolojik stres kişinin iş ve aile hayatını oldukça fazla etkilemektedir. Bağışık olmayan personelin hepatit B aşısı ile aşılanması, hastanemizde en fazla yaralanmanın enjektör kapağını kapatırken olduğu düşünülürse, kolay ulaşılabilir yerlere konulup görsel hatırlatıcı afişler asılarak delici-kesici alet kutularının kullanımının arttırılması, kişisel koruyucu malzemelerin temini ve kullanımının sağlanması, bunları sağlayabilmek içinde sürekli eğitimlerin verilmesi, bu eğitimlere katılımların sağlanması yaralanmalardan doğabilecek istenmeyen sonuçların engellenmesinde oldukça önemlidir. Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Şafak Kaya, Diyarbakır Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji, Diyarbakır, Türkiye Gsm.:+90 505 539 53 80 E-mail: [email protected] Geliş tarihi/Received: 06.10.2012 Kabul tarihi/Accepted: 07.11.2012