ÖZET
Amaç:
Günümüzde viral hepatitler ve HIV enfeksiyonu önemli küresel sağlık sorunlarıdır. Bu çalışma, 3 Mart 2010 ve 8 Mart 2011 tarihleri arasında Batman Bölge Hastanesi polikliniklerine başvuran bireylerde; HAV IgG, HBsAg, anti-HBs, anti-HCV ve anti-HIV seropozitiflik oranlarının belirlenmesi amacı ile yapılmıştır.
Gereç ve Yöntemler:
Alınan kan örnekleri CMIA (Chemiluminescent Microparticle İmmunoassay) yöntemi ile (Architect İ2000 SR, USA) çalışılmıştır.
Bulgular:
HBsAg açısından incelenen 11131 serum örneğinin 1398’inde (%12,6) HBsAg pozitifliği, anti-HBs açısından incelenen 10957 serum örneğinin 5266’sında (%48,06) anti-HBs pozitifliği, anti-HCV açısından incelenen 9666 örneğin 186’sında (%1,9) anti-HCV pozitifliği, HAV IgG açısından incelenen 2606 örneğin 2447’sinde (%93,9) HAV IgG pozitifliği, anti-HIV 1/2 açısından incelenen 6442 örneğin sadece 1’inde (%0,015) anti-HIV pozitifliği saptanmıştır.
Sonuç:
Sonuç olarak, viral hepatitler ilimiz için önemli sağlık problemleridir. Aşılama, enfeksiyon kontrol programları ve halkın eğitimi yeni enfeksiyonların riskini azaltabilir. Anti-HIV pozitifliği ilimizde çok düşük bulunmuştur.
Giriş
Hepatit kelimesi karaciğer hücre inflamasyonu ile seyreden, akut ve kronik olabilen enfeksiyonları tanımlar (1). Günümüzde viral hepatitler özellikle Asya ülkelerinde olmak üzere tüm dünyada mortalite ve morbiditeye sebep olan önemli sağlık sorunları halini almıştır (2). Hepatit B virüs (HBV) ve hepatit C virüs (HCV) enfeksiyonuna bağlı olarak akut veya kronik hepatitler gelişebilmekte ve sonuçta karaciğerde fibrosis, siroz, hepatosellüler kanser gibi önemli klinik komplikasyonlar gözlenebilmektedir (1,3). HBV enfeksiyonu perinatal, parenteral ve cinsel yolla yüksek oranda bulaştırıcılık gösterir. HBV enfeksiyonuna sahip yetişkinlerin yaklaşık %5’inde kronik HBV enfeksiyonu gelişebilir (4). Dünyada HBV enfeksiyonu komplikasyonları nedeniyle her yıl bir milyon birey ölmektedir (2). HCV enfeksiyonu daha çok parenteral yolla bulaşan bir viral hepatit nedenidir. Dünya populasyonunun yaklaşık %3‘ü HCV ile enfekte iken, virüs ile karşılaşan bireylerin %80’inde kronik HCV enfeksiyonu gelişebilir. Dünyada her yıl HCV enfeksiyonunun neden olduğu son evre karaciğer hastalıkları ve komplikasyonları nedeniyle binlerce ölüm gerçekleşmektedir (2,5). Her yıl pek çok yeni vakanın oluştuğu tahmin edilen Hepatit A virüs (HAV) enfeksiyonu primer olarak, enfekte kişilerle yakın temas veya kontamine besinler ve su yoluyla bulaşır (6). Tipik Hepatit A enfeksiyonu subklinik veya klinik hepatit şeklinde seyredebilir. Atipik hepatit A ise kolestatik, relapsing veya fulminan hepatit tablosuyla ortaya çıkabilir (7). İnsan İmmün Yetmezlik Virüs (Human Immunodeficiency Virus, HIV) infeksiyonu da HBV ve HCV enfeksiyonlarına benzer olarak perinatal, parenteral, enfekte kişilerle yakın temas ve cinsel ilişki yoluyla bulaşır. HIV enfeksiyonu asemptomatik taşıyıcılık durumundan ölümcül hastalıklara kadar değişen geniş bir klinik tablo ile seyredebilen bir enfeksiyondur. Bu enfeksiyona bağlı olarak meydana gelen sekonder bağışıklık eksikliği sendromu olan AIDS (Acquired Immun Deficiency Syndrome) ise başta pulmoner tüberküloz olmak üzere viral, bakteriyel, parazitik fırsatçı enfeksiyonlar; Kaposi sarkomu veya non-Hodgkin lenfoma gibi kanserlerle seyredebilir (8,9). Viral hepatit etkenleri bireylerde kısa zamanda önlem alınması gereken önemli hastalık tablolarının meydana gelmesine neden olabildiği gibi, enfekte kişiler de bu hastalıkların toplum içinde yayılması açısından bir risk faktörü oluşturabilmektedir. Benzer şekilde HIV enfeksiyonu da ciddi klinik tablolara yol açarak, toplum sağlığını tehdit etmektedir. Bu nedenle bizler Batman Bölge Devlet Hastanesi polikliniklerine başvuran kişilerde toplum sağlığı açısından önemli olan bu hastalıklara ait; HAV IgG, HBsAg, anti-HBs, anti-HCV ve anti-HIV serolojik göstergelerini retrospektif olarak incelenmeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Bu çalışmada 3 Mart 2010 ve 8 Mart 2011 tarihleri arasında çeşitli şikayetlerle Batman Bölge Devlet Hastanesi polikliniklerine başvurmuş ve HBV, HCV, HAV, HIV1,2 serolojik göstergeleri laboratuvarımızda tetkik edilmiş, 15-65 yaş grubu kişiler retrospektif olarak değerlendirilmiştir. HBV, HCV, HAV, HIV1,2 serolojik değerleri CMIA (Chemiluminescent Microparticle Immunoassay) yöntemi ile Architect i2000 SR (Abbott, USA) cihazında test edilmiştir. Çalışmamız için Batman Bölge Devlet Hastanesi etik kurulu’ndan onay (karar no:3 tarih:3.3.2011) alınmıştır. Tekrarlarda HIV pozitif saptanan hastalar ileri tetkik için Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’ne yönlendirilmiştir. Çalışmamızda elde edilen verilerin istatistiksel analizi SPSS 11.5 (Statistical Package for Social Sciences) paket programı kullanılarak yapılmıştır. Normal dağılıma uymayan kesikli verilerin bulunduğu gruplar ki kare (chi square) testi kullanılarak karşılaştırılmıştır. %95 güven aralığında, (p) anlamlılık seviyesi 0.05 ve serbestlik derecesi 3 olarak seçilmiştir.
Bulgular
Çalışmamıza alınan 11131 kişinin yaş ortalaması 36,2±13,1, olup (%46,2 K, %53,8 E) 1398’inde (%12,6) HBsAg (hepatitis B surface antigen) pozitifliği saptanmıştır. Bütün hastalarda HBeAg, anti-HBe, anti-HBc IgM, anti-HBc IgG ve anti-HBs tetkikleri bakılmadığından saptanan HBsAg oranları; akut, kronik ve taşıyıcı tüm klinik hepatit B formlarını kapsamaktadır. Toplam 10957 kişinin (yaş ortalaması 36,1±13,1, %46,6 K, %53,4 E) 5266’sında (%48,06) anti-HBs pozitifliği saptanmıştır. Saptanan anti-HBs seropozitifliği oranı aktif, kronik ve aşılı tüm hastaları kapsamaktadır. Toplam 9666 (yaş ortalaması 36±13,1, %45,9 K, %54,1 E) kişinin 186’sında (%1,9) anti-HCV pozitifliği; 6442 (yaş ortalaması 36,2±12,8, %42,6 K, %57,4 E) kişinin birinde (%0,015) HIV antikor pozitifliği; 2606 (yaş ortalaması 34,6±12,7, %40,8 K, %59,2 E) kişinin 2447’sinde (%93,9) HAV IgG pozitifliği saptanmıştır (Tablo 1). Ayrıca, toplam 940 (yaş ortalaması 36,30±13,26, 50,11 %K, 40,89 %E) kişinin 21’inde (%2,23) HAV IgM pozitifliği saptanmış olup, bazı hastaların klinik ve diğer laboratuvar verileri değerlendirmeye alınamadığından HAV enfeksiyonu açısından akut olgular hakkında net bir bilgi verememekteyiz. Çalışmamızda HBsAg, anti-HBs, anti-HCV ve HAV IgG pozitifliği açısından kadın-erkek dağılımı arasında anlamlı fark olduğu tespit edilmiştir (P<0,05). Çalışılan testlerin pozitif ve negatiflik dağılımları şekil I’de; tetkik edilmiş olguların cinsiyetlere göre dağılımı Şekil II’de özetlenmiştir.
Tartışma
Hepatit B enfeksiyonu enfeksiyon hastalıkları içerisinde önemli bir mortalite sebebi olmasıyla beraber, dünyada ve Türkiye’de en yaygın kronik hepatit nedenidir (10-12). Serolojik göstergelere göre dünya üzerinde 2 milyarın üzerinde bireyin Hepatit B virüsü ile karşılaşmış olduğu tahmin edilmektedir. Normal toplumdaki HBV enfeksiyonu olgularının %75'den fazlası Asya-Pasifik ülkelerinde yaşamaktayken, Kuzey Amerika, Kuzey ve Batı Avrupa gibi gelişmiş ülkelerde endemisitesi düşüktür. Türkiye'nin de içinde bulunduğu Ortadoğu, Güney ve Doğu Avrupa, Güney ve Orta Amerika, Orta Asya ülkeleri ile Japonya orta endemisite bölgeleri olup, HBsAg pozitifliği %2-10 arasındadır (10,11,13,14,15). Ülkemizde toplum genelinde HBsAg pozitifliği %1,7-21 arasında bildirilirken, 2008 yılında Viral Hepatitle Savaşım Derneği'nin yürüttüğü epidemiyolojik bir çalışmaya göre de HBsAg pozitifliği %2,46 gibi düşük bir oranda bulunmuştur. Yine bu çalışmaya göre en yüksek oran %4,1 ile Güneydoğu Anadolu bölgesinde saptanırken en düşük oran %1,7 ile Karadeniz bölgesinde bulunmuştur (16,17). Ülkemizde HBsAg pozitifliği kabaca batıdan doğuya doğru gidildikçe artmakla beraber, 1985-1999 yıllarında kan merkezlerinde yapılan çalışmalarda ortalama %5,2 bulunurken, 2000-2005 yıllarında ortalama %2,97 olarak saptanmış ve orandaki azalmanın istatistiksel olarak anlamlı olduğu bildirilmiştir. Kan donörü dışındaki popülasyonda HBsAg pozitiflik oranı da %1,3 ile %13,8 arasında ve ortalama %7,6 olarak bildirilmiştir (12). Gaziantep’te dört hemodiyaliz merkezinde diyalize alınan 289 hastada %8,7 oranında (18), Van Devlet Hastanesi Kan Merkezi Laboratuvarında 7454 kan donöründe %2,92 oranında HBsAg prevalansı bildirilmiştir. Uygun görülen vakalar kabul edilip, geçirilmiş sarılık öyküsü olanlar donör olarak kabul edilmediğinden kan donörlerinde bildirilen HBsAg prevalansının genel popülasyon değerlerinden daha düşük olacağı gözönüne alınmalıdır (19). Dursun ve ark. Diyarbakır, Batman, Mardin ve Şanlıurfa illerinde küme örnekleme yöntemi ile 2888 örnekte HBsAg pozitifliğini %7 oranında (15) bildirirken, Hakkari’de Tekay 3633 örnekte %2,7 oranında HBsAg pozitifliği (13) bildirmiştir. Batman’a yakın bir il olan Siirt’te yapılan bir çalışmada 10630 örnekte HBsAg seropozitifliği %10 oranında (20), yine yakın bir il olan Şanlıurfa’da %9,6’lara (12) varmaktayken, bizim çalışmamızda %12,6 olarak bulunmuştur. Çalışmamızda tespit edilen %12,6 HBsAg pozitifliği, Türkiye’nin içinde bulunduğu orta endemisite bölgelerindeki oranları azda olsa aşmakta ve Doğu, Güneydoğu Anadolu bölgelerinden bildirilen oranlardan yüksek olarak gözlenmektedir. Bu durumu; Batman’ın gelir düzeyi yüksek hastalarının özel hastaneleri tercih ediyor oluşu nedeniyle hastane hasta profilimizin sosyoekonomik düzeyinin düşük olarak gözlenmesi; kültürel açıdan bir arada yaşayan, kalabalık aile yapısının yaygın olması, köyden kente göçün olması ve yetersiz alt yapı varlığı ile açıklamaktayız. Ülkemizde yapılan seroprevalans çalışmaları, anti-HBs seropozitifliğinin %20,6-52,3 değerleri arasında izlenebildiğini göstermektedir (21). İstanbul’da 2000 yılında polikliniğe başvuran 1000 olgu arasında yapılan çalışmada %24,5 oranında (22), Siirt’te 2008-2009 yıllarında 5659 örnekte %48 oranında (20), Hakkari’de 2005 yılında 2471 serum örneğinde %32 oranında (13), Kahramanmaraş’ta 2001 yılında polikliniğe başvuran 377 hastada %13,3 oranında (23), Gaziantep’te 2003 yılında hemodiyaliz merkezlerinde 289 hasta içerisinde %44,6 oranında (18) ve Elazığ’da 2006 yılında hemodiyaliz uygulanan 62 hastada %38,6 oranında (21) anti-HBs seropozitifliği saptanmışken; biz çalışmamızda %48,06 oranında, anti-HBs seropozitifliği saptadık. Tespit ettiğimiz %48,06 oranında anti-HBs seropozitifliği Türkiye genelini yansıtan oranlar ile uyumlu olup; bu oran aktif, kronik ve aşılı tüm hastaları kapsamaktadır. Çalışmamızda HBsAg pozitifliği olan olguların yaş ortalaması yaklaşık 36 ve anti-HBs pozitifliği olan olguların yaş ortalaması yaklaşık 37 olarak bulunmuştur. Bu sonuçlar ilimizdeki hepatit B aktif immunizasyonunun orta yaş grubunda önem verilerek uygulanması gerektiğini göstermektedir. Endüstrileşmekte ve gelişmekte olan ülkelerde daha sık görülmekle beraber, dünyada HCV infeksiyonu prevalansının yaklaşık %2,2-3arasında olduğu tahmin edilmektedir. Bu da dünyada yaklaşık 130 ila 170 milyon kişinin HCV pozitif olduğunu gösterir (24). Tahmini prevalansın en düşük olduğu Kuzey Avrupa’da HCV prevalansı %1’den azdır, prevalansın yüksek olduğu bölgeler arasında ise Asya ve Afrika ülkeleri yer alır. HCV hepatiti, Türkiye’de HBV hepatitine göre daha az sıklıkta görülmekte fakat kronisite riski daha fazla olabilmektedir. Dünyada sirozun %27’si, hepatoselüler karsinomun ise %25’i HCV enfeksiyonu ile ilişkilidir (25). Anti-HCV pozitifliği, olgularda geçirilmiş bir infeksiyon, persiste eden bir enfeksiyon veya kronik hepatit C enfeksiyonuna işaret edebilir. Akut hepatit C geçirip iyileşen olgularda 10 yıl sonunda anti-HCV’ler kaybolabildiğinden, saptanandan daha yaygın bir enfeksiyon olarak değerlendirilebilir (12). Ülkemizde HCV sıklığı %1-2,4 arasında değişmektedir. Yapılan çalışmalarda ülkemizde anti-HCV pozitifliği çeşitli gruplarda %0,05 (kan donörleri) ile %51,6 (hemodiyaliz hastaları) arasında bildirilmektedir (26). Hastanemizde, kan transfüzyonu için gerekli kanlar Kızılay’dan temin edildiğinden çalışmamızda donör popülasyonu bulunmamaktadır. Laboratuvar sonuçlarının derlendiği çalışmalarda, Şanlıurfa’da 2001 yılında 9882 olguda %2,6, Diyarbakır’da 2000 yılında kan donörlerinde 18558 olguda %0,72 oranında anti-HCV pozitifliği saptanmışken (12), Özsoy ve arkadaşları 1998-2000 yılları arasında İstanbul’da yaptıkları bir çalışmada 5670 kan vericisinde %0,4 oranında, 702 sağlık çalışanında %0,3 oranında anti-HCV pozitifliği saptamışlardır (27). Hakkari ilinde Tekay yaptığı çalışmada, anti-HCV pozitifliğini %1 (13) oranında, Siirt’e Tunç ve arkadaşları yaptıkları çalışmada %0,62 (20) oranında bildirmişken bizim çalışmamızda bu oran %1,9 olarak tespit edilmiştir. Çalışmamızda tespit ettiğimiz %1,9 oranı,Türkiye genelini yansıtan oranlar içerisinde bir değer olarak tespit edilmiştir. Bir RNA virüsü olan Hepatit A virüsü en yaygın akut hepatit nedenlerinden biridir. HAV enfeksiyonunun neden olduğu klinik hepatitlerin %20-25’i gelişmekte olan ülkelerde görülür. Halkın hijyen ve sağlık koşullarının geliştirilmesinin bir sonucu olarak son yıllarda batı ülkelerinde HAV enfeksiyonu sıklığı ciddi olarak azalmıştır. İnsanlarda kronik hepatite neden olmadığı kabul görülen HAV enfeksiyonu genellikle kendini sınırlayan bir seyir izler. Ancak asemptomatik enfeksiyondan, fulminan hepatite kadar değişen tablolarda görülebilir. Genel olarak çocukluk çağında daha sık olmakla birlikte her yaşta ve her cinste görülebilir. Çocuklardaki HAV enfeksiyonu genelde asemptomatik iken, erişkinlerdeki enfeksiyon sıklıkla ciddi seyreder (28-30). HAV enfeksiyonu ülkelere, coğrafi bölgelere veya yaş gruplarına göre farklı prevalanslar gösterir. Asya, Afrika ve Orta – Güney Amerika’daki birçok gelişen ülkede endemiktir, bu ülkelerdeki çocukların çoğu asemptomatik enfeksiyon geçirerek, 5 yaşlarına kadar enfekte olurlar. En düşük prevalans İskandinav ülkelerinde görülürken, bu ülkeleri Japonya, Avustralya ve bazı Avrupa ülkeleri izlemekte ve bu ülkelerde çocukluk çağında anti-HAV pozitifliği düşükken, yaşla birlikte artmaktadır. Ülkemiz, HAV infeksiyonu açısından genel olarak orta düzeyde endemisiteye sahip bir bölge olarak değerlendirilmektedir (31-33). Amerika Birleşik Devletlerinde 1998 yılında yapılan bir çalışmada viral hepatit vakalarının %63’ü hepatit A ile ilişkilendirilirken, Çin’de hepatit A %80,9 oranında (30) izlenmiştir. Kore’de 20-40 yaş grubu 1002 hastane personelinde HAV IgG %32,8 oranında (34) bulunurken, İran’da 7-60 yaşları arası toplam 351 kan donöründe yapılmış bir çalışmada ise 333 kan donöründe HAV IgG pozitifliği tespit edilmiştir (35). Ülkemizde çeşitli illerde yapılan çalışmalarda erişkin hastalarda HAV IgG pozitiflik oranı %85-100 arasında bildirilmiştir (31). Örneğin;1989 yılında Diyarbakır’da 0-50 yaş arasında yapılan bir çalışmada %98,3, 1994 yılında Adana’da 20 yaş ve üzerinde yapılan çalışmada %99-100 (36), İstanbul'da 1998 yılında Aldeniz ve arkadaşları tarafından 812 hastada yapılan çalışmada 15 yaş üstü bireylerde %94,8, İzmir’de 2003 yılında 41-84 yaş arası 327 bireyde yapılan çalışmada %95,9 oranında (31), yine İzmir’de 2007 yılında Özkınay ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 15-18 yaş arasında % 43,2, 19-24 yaş arasında % 71,4 ve 24 yaş üstünde %91,7 oranında (33), anti-HAV prevalansı tespit edilmiştir. Batman ilinde daha önce anti- HAV prevalansına yönelik bir çalışma yapılmamıştır. Bizim çalışmamızda tespit ettiğimiz, %93,9 HAV IgG pozitifliğini; hastane hasta profilimizin sosyoekonomik düzeyinin düşüklüğü, özellikle kırsal kesimden başvuran fazla sayıda kişinin temiz içme ve kullanma suyu sıkıntısının var olması, kalabalık aile yapısının yaygın olması ve yetersiz alt yapı varlığı ile açıklamaktayız. Akut hepatit A enfeksiyonu aşı ile önlenebilen bir hastalık olduğu için, çalışmamızın verilerinin Batman’da düzenlenebilecek aşılama çalışmaları için önemli olduğunu düşünmekteyiz. HIV tüm dünyada olduğu gibi ülkemiz için de önemli bir sağlık sorunudur. Özellikle gelişmiş ülkelerdeki yeni vaka ve ölüm oranları azalmasına rağmen, ülkemiz gibi gelişmekte olan ülkelerde risk devam etmektedir. Dünya Sağlık Örgütü (DSO) verilerine göre Aralık 2008 itibariyle dünyada 33,4 milyon HIV-pozitif olgu mevcut olup, 2 milyon civarında AIDS ile ilişkili ölüm bildirilmektedir. T.C. Sağlık Bakanlığı verilerine göre ülkemizde 1985 yılından Aralık 2009’a kadar bildirilen toplam HIV olgusu sayısı 3898’dir (37). Bizim çalışmamızda, Batman Bölge Devlet Hastanesine başvuran 6442 bireyin sadece 1’inde (%0,015) HIV antikor pozitifliği saptanması ilimiz için sevindirici bir sonuçtur. Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Mustafa Kemal Çelen, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Diyarbakır, Türkiye Tel.:+90 533 620 70 22 E-mail: [email protected] Received/Geliş tarihi: 10.06.2011 Accepted/Kabul tarihi: 22.02.2012 © Viral Hepatit Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. / Viral Hepatitis Journal, published by Galenos Publishing.
