ABSTRACT
Objective:
We aimed to investigate the antibody response secondary to 1 dose of hepatitis B vaccine and factors affecting this response in isolated cases of anti-HBc IgG positive cases.
Materials and Methods:
Fortyone people who were positive for isolated anti-HBc and negative for other markers of hepatitis B were recruited in the study. The level of anti-HBs was measured at the 10th and 30th day after the administration of hepatitis B vaccine to these 41 people. HBV-DNA was searched with PCR in people who did not developed a secondary antibody response to one dose of vaccination at Day 10 and 30.
Results:
Anti-HBs was found to be at protective levels (≥ 10 IU/mL) in 27 (65.8 %) out of 41 people included in the study. The antibody response developed in 27 people with one dose of vaccination was thought to be a secondary response, and the 14 people who did not form anti-HBs and were found to be negative for HBV-DNA by PCR were thought to have false anti-HBc positivity and be inactive HBs Ag carriers (HBs Ag falling below the measurable level in time and presence of anti-HBe or preS, S, precor, cor mutant strain infection). There was a highly significant correlation between antibody levels at Day 10 and Day 30 (p<0.001). In addition, when the antibody levels of people who developed secondary response at Day 10 were investigated, antibody levels of non-smokers were found to be (0-1000 IU/mL; 194.3±327.2 IU/mL) significantly higher compared to smokers (0-70 IU/mL; 12± 21.8 IU/mL) (p=0.015). No statistically significant difference was determined between the antibody responses at Day 10 and Day 30 of people with a history of diabetes mellitus (DM), malignity, chronic diseases, alcohol consumption, previous HBsAg positivity and HBV-DNA positivity, anti-HCV positivity, and hepatitis B carriers in the family (p>0.05).
Conclusion:
An anamnestic response is suggested in people who give anti-HBs response to one dose of hepatitis B vaccine. However, a false anti-HBc IgG positivity or undetectable levels of HBs Ag should be considered in people who do not give antibody response. According to our results smoking affects the level of antibody response negatively. But we need further studies involving more people.
Giris
Son zamanlarda hepatit B’ye karsi asilama öncesi tarama testlerinde artis olmasi nedeniyle tespit edilen hepatit B virüs enfeksiyonlarinda olagan disi serolojik profillere rastlanmaktadir. Olagan disi serolojik profiller içinde en fazla izole anti-HBc IgG pozitifligi görülmektedir. Geçirilmis enfeksiyon için anti-HBc IgG varligi önemli bir kriterdir. Izole anti-HBc IgG pozitifliginin bir çok olasi nedeni vardir. Anti-HBs, HBs Ag ve Anti-HBe zaman içinde ölçülemeyecek düzeylere inebilir. Yalanci pozitiflik ya da nonspesifik çapraz reaksiyon olabilir, nadiren pasif transfer ile anti-HBc pozitifligi tespit edilebilir (1). Bu çalismada, izole anti-HBc IgG pozitifligi saptanan olgularin hepatit B asisina verdikleri yaniti ve bu yaniti etkileyen faktörler ile muhtemel nedenleri arastirmayi amaçladik.
Gereç ve Yöntem
Uludag Üniversitesi Tip Fakültesi Enfekssyon Hastaliklari ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dali poliklinigine, 1996-2005 yillari arasinda basvuran ve izole anti-HBc IgG pozitif oldugu saptanan, serum aminotransferaz enzimleri normal sinirlarda olan 50 kisiye (24’ü kadin, 26’si erkek) 1 doz 20 µg hepatit B rekombinant asi intramüsküler olarak deltoid kasa uygulandi. Asi sonrasi 10. ve 30. günlerde anti-HBs antikor düzeyi arastirildi. HBs Ag, anti-HBc IgG, anti-HBs ve diger HBV belirteçleri EIA ile (AXSYM-Abbott) bakildi. Anamnestik yanit 1 doz asidan sonra anti-HBs düzeyinin 10 IU/mL olmasi ile anlasildi. Asi sonrasi anti-HBs pozitiflesmeyen olgularda HBV-DNA arastirildi (Real Time PCR, Artus). Izole anti-HBc IgG pozitifligi olan hastalarda altta yatan hastaliklari, alkol kullanimi, sigara kullanimi (en az 5 yil, günde 10 tane sigaradan fazla içen hastalar) irdelendi. Istatistik Analizi SPSS for Windows Versiyon 11.0 paket programi kullanildi. Sürekli degerler alan veriler ortalama (±standart sapma), gerektiginde ortanca deger ve çeyrekler arasi aralik (IQR) olarak ve kategorik veriler siklik ve yüzde olarak (n,%) sunuldu. Sürekli degerler alan degiskenler için gruplarin karsilastirilmasinda t-test, Mann-Whitney U test kullanildi. Kategorik degiskenler için gruplarin dagilimlarinin karsilastirilmasinda Pearson ki-kare test, Fisher’in kesin ki-kare testi ve McNemar test kullanildi. Degiskenlerin birlikte degisimlerini incelemek için korelasyon katsayilari Spearman ve Pearson korelasyon analizleriyle hesaplandi. Tek degiskenli (univariate LRA) ve çok degiskenli (multivariate) lojistik regresyon analizi yapildi. Anlamlilik düzeyi 0.05 olarak kabul edildi.
Bulgular
Izole anti-HBc IgG pozitifligi tespit edilen 50 olguya asi yapildi. Ancak asilama sonrasi dokuz olgu kontrole gelmediginden çalisma disi birakildi. Çalismaya alinan 41 olgunun 18’i (9) kadin, 23’ü (1) erkek, yas ortalamasi 45,8±12,1 (22-72) idi. Hastalarin klinik bilgileri Tablo 1’de özetlenmistir. Asi sonrasi 10. gün kontrole gelen otuzdokuz hastada, 30. gün kontrole gelen yirmibes hastada anti-HBs antikor düzeyleri arastirildi. Kirkbir kisiden 10. gün anti-HBs düzeyi 10 mIU/mL’nin üzerinde olup, 30. gün kontrole gelmeyen bir kisi, 10. gün gelmeyen ve 30. gün anti-HBs düzeyi 10 mIU/mL’nin üzerinde olan iki kisi, 10. gün anti-HBs antikor düzeyi 10 mIU/mL’nin üzerinde iken 30. gün negatiflesen iki kisi vardi. Izlenen 41 kisiden 27’sinde (8) anti-HBs’ye karsi koruyucu düzeyde (10 mlU/ml’nin üzeri) immün cevap gelisti (Grafik 1). Onuncu günde anti-HBs pozitif olan olgularin yas ortalamasi (45) ile negatif olan olgularin yas ortalamasi (47) arasinda istatistiksel olarak anlamli fark yoktu (5) (Tablo 2). On sekiz kadin hastanin 14’ünde (8), 23 erkek hastanin 9’unda (1) 10. gün antikor yaniti gelisti (10 mlU/ml’nin üzeri) (19). Ancak cinsiyet ile 10. gün antiHBs olusmasi ve antikor düzeyleri arasinda istatistiksel olarak anlamli bir iliski saptanmadi (5). Kadin olgularin %5,6’si (n=1) erkek olgularin %45,5’i (n=10) sigara kullaniyordu (11). Sigara kullanimi ile 10. gün antikor yaniti olusmasi arasinda anlamli fark bulunmadi (5). Bu sonuç cinsiyet için kontrol edildigi zaman da degismedi (5). Ancak, sigara kullananlarin antikor düzeyi ile sigara içmeyenlerin antikor düzeyleri arasinda anlamli fark vardi (15). Sigara içmeyenlerin antikor yanitinin (194), sigara içenlerin antikor yanitina göre (12) istatistiksel olarak anlamli bir sekilde daha büyük degerlere sahip oldugu gözlendi. Öyküsünde DM, malignite, kronik hastalik, alkol kullanimi, önceden HBsAg pozitifligi ve HBV-DNA pozitifligi, anti-HCV pozitifligi, ailede hepatit B tasiyicisi olanlar ile olmayanlarin 10 gün ve 30 gün sonra antikor yanitlari arasinda istatistiksel olarak anlamli fark bulunmadi (5). Otuzuncu günde antikor yaniti gelisen olgularin yas ortalamasi (48) ile yanit olusturmayanlarin yas ortalamasi arasinda (45) istatistiksel olarak anlamli fark yoktu (5). Otuzuncu günde antikor yaniti gelisen olgularin 10. gündeki antikor düzeyleri (253) 10. günde antikor yaniti gelismeyenlere göre (5,6) istatistiksel olarak anlamli bir sekilde daha büyüktü (1). Tüm risk faktörlerini (yas, cinsiyet, sigara, alkol, öyküsünde HBs Ag pozitifligi, anti-HCV pozitifligi) ve etkilesimi Çok degiskenli Lojistik Regresyon Enter yöntemi ile modele soktugumuzda hiçbir bagimsiz degiskenin hem 10. günde ve hem de 30. günde antikor yanitini istatistiksel olarak anlamli bir sekilde etkilemedigi gözlendi. Onuncu gün antikor yanit düzeyleri ile 30. gün antikor düzeyleri arasinda ileri derecede anlamli korelasyon mevcuttu (1) Onuncu gün antikor düzeyleri yüksek olan olgularin 30. gün antikor düzeylerinin de yüksek oldugu gözlendi (Grafik 2). Bir doz asi ile yanit alinamayan 14 olgunun; yas araligi 22-64 yas (48) idi. Otuzuncu gün negatif olarak bulunan bir olguda 6. ayda anti-HBs’si 13,41 IU/mL olarak ölçüldü.
Tartisma
HBV serolojik göstergelerinden olan anti-HBc virusla karsilasmayi gösteren en duyarli göstergedir. HBs Ag ve anti-HBs antikoru zaman içinde ölçülemeyecek düzeylere inebilir; Izole anti-HBc IgG pozitifligi tarama testleri ile saptanamayacak düzeyde HBs Ag tasiyiciliginda nadir de olsa görülebilmektedir. Izole anti-HBc IgG pozitifligi %0,1-20 arasinda gözlenmektedir. Izole anti-HBc IgG pozitifliginin yalanci pozitiflik mi, occult hepatit B mi, yoksa anamnestik reaksiyon mu oldugunu anlamak önemlidir. Tek doz asidan sonra asiya erken dönemde yüksek titrede yanit alinmasi anamnestik yanit olarak degerlendirilmektedir (1-3). Degisik çalismalarda anamnestik reaksiyon %2-34 arasinda degismektedir (4). Çalismalarinda anamnestik reaksiyon oranini Neto ve ark. (4) %33,93, Kabir ve ark. (5) %27,7, Ural ve ark. (1) %50, Özacar ve ark.(6) %50, Sünbül ve ark. (7) ise %48,4 olarak bulmuslardir. Bizim olgularimizda 41 kisiden 27’sinde (8) bir doz asiya yanit alinmistir. Yanit alinamayan olgularda ise tarama testleri ile saptanamayacak düzeyde HBs Ag tasiyiciligi ya da sikça bahsedilen yalanci anti-HBc pozitifligi olabilir. Bu olgular için önerilen HBV-DNA ya da 3 doz asi uygulanarak primer yanitin arastirilmasidir (1). Alhababi ve ark. (8) 151 izole anti-HBc IgG pozitif olgunun 4’ünde HBV-DNA pozitif bulurken, Silva ve ark. 10) 133 olgunun 5’inde pozitiflik saptamislardir. Behzad-Behbahani ve ark. (11) kan donorlarinda yaptiklari çalismada 131 izole anti-HBc olgunun 16’sinda HBV-DNA pozitifligi saptamislar. Takip ettigimiz, tek doz asiya yanit alinamayan olgulara karaciger enzimleri normal oldugundan dolayi karaciger biyopsisi yapilmadi. Occult hepatit B’yi ekarte etmek için bu olgulara PCR (Real Time PCR, Artus) ile HBV-DNA arastirildi ve hiçbirisinde pozitiflik tespit edilmedi. Bazi kisilerde HCV enfeksiyonu ile birlikte izole antiHBc-IgG pozitifliginden bahsedilmektedir. HCV enfeksiyonu varliginda HBsAg suprese olabilmektedir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13). Jain ve ark. (14) kronik karaciger hastaligi olan, izole anti HBc-IgG pozitif hastalarin %28,5’inde HCV ko-enfeksiyonu bildirmis. Helmy ve ark. (15) kronik HCV enfeksiyonu tespit edilen kisilerde occult HBV enfeksiyonunu %15,8; Alhababi ve ark.(6) ise %9,3 olarak tespit etmislerdir. Mese ve ark.(16) salt Anti-HBc pozitif 20 örnekten 2’sinde Anti-HCV pozitifligini tespit etmisler, ancak bu örneklerde HCV-RNA varligini saptamamislardir. Takip ettigimiz olgularda ise 3 kiside anti-HCV pozitif olarak bulundu. Iki olguda HCV-RNA negatif saptanirken, bir olguda HCV-RNA 20.992.400 kopya/mL olarak tespit edildi (Real Time PCR, Artus). Üç olgunun hepsinde de 10. gün antikor yaniti olustu. Izole anti-HBc pozitifligi akut viral hepatit B’nin pencere döneminde de görülebilmektedir (1,2,3,4,2,3,4,5,6). Izledigimiz olgularda tüm hepatit belirteçlerine bakildi. Hiçbirisinde anti-HBs IgM pozitif bulunmadi. Bazi yayinlarda anti-HBs’nin zaman içinde ölçülecek düzeyin altina düsebilecegi belirtilmektedir (4). Bir doz asi ile antikor yaniti gelisen 27 kisinin daha önce mevcut olan anti-HBs düzeylerinin zaman içinde ölçülemeyecek düzeye indigini düsünmekteyiz. Çalismaya aldigimiz hastalarin yas ortalamasi 45,9±13 idi. Yas, cinsiyet, altta yatan hastaliklar açisindan tek doz asi ile antikor cevabi olan olgularla, antikor cevabi gelismeyen olgular arasinda istatistiksel olarak anlamli fark tespit edilmedi. Yapilan degisik çalismalarda, saglikli bireylere hepatit B asisi yapilanlar arasinda sigara içenlerin antikor yanitinin daha düsük oldugu vurgulanmaktadir (17,18). Bizim çalismamizda da sigara içmeyenlerin içenlere göre antikor yanitinin daha yüksek oldugu gözlendi. Ancak çalismamizda degerlendirilen hasta sayisinin az olmasindan dolayi bu konuda daha fazla sayida hastayi kapsayan çalismalara ihtiyaç vardir. Sonuç olarak, çalismamizda izole anti-HBc IgG pozitifliginin en önemli nedeninin zaman içinde antikor düzeyinin ölçülebilecek düzeyin altina inmesi oldugu gözlenmistir. Ayrica HBV-DNA saptanmamasi ve ALT’nin normal olmasi occult HBV enfeksiyonunu reddettirmistir. Ancak yalanci pozitiflik olasiligi ile ilgili bir sonuç elde edilememistir.
Yazisma Adresi/Address for Correspondence:
Dr. Esra Kazak, Uludag Üniversitesi Tip Fakültesi, Enfeksiyon Hastaliklari ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dali, Bursa, Türkiye
Tel.:
+90 532 240 99 27 E-mail: [email protected]
Received/Gelis tarihi:
24.07.2012
Accepted/Kabul tarihi:
17.08.2012