Research Article

Investigation of Hepatitis A Outbreak; Afyonkarahisar, Kocaöz Town, 2013

10.4274/Vhd.47965

  • Kadriye AVCI
  • Lütfü AKGÜN
  • Ramazan ÖZÇELİK
  • Hüseyin ELBİ
  • Mustafa ALTINDİŞ

Viral Hepat J 2013;19(2):58-61

Objective:

Hepatitis A virus (HAV) infection is a still major public health problem due to its treat to cause epidemic. Epidemic of HAV infection occurs with contaminated water and food or contamination from person to person. In this study, a hepatitis A outbreak occurring in Afyonkarahisar province Kocaoz town was examined.

Materials and Methods:

A questionnaire about the source of epidemic was applied to a total of 71 cases with a diagnosis of hepatitis A, between January-June 2013. Patients were diagnosed with clinical, HAV IgM, and liver tests.

Results:

As a result of this study, this epidemic was found to be an epidemic spreading with fecal-oral route and transition from person to person, caused by poor hygiene conditions.

Conclusion:

Like other developing countries, the hepatitis A cases are shifting to a more advanced age due to water systems and sanitation conditions have improved in our country and this brings the risk of more serious disease. Therefore, immunization is also important as well as to improve the environmental conditions for prevention from the disease and the addition of Hepatitis A vaccine to the childhood immunization program of our country is a good step taken in this regard.

Keywords: Hepatitis A, disease outbreaks, hepatitis A outbreak

Giris

Salgin (epidemi), bir toplumda ya da bölgede, benzer nitelikteki bir hastalik grubunun, açikça beklenenden daha fazla bulunmasi ve ortak ya da yayilabilen bir kaynaktan çogalmasidir. Hastaligin görülme miktari, bir toplumda duyarli kisiler ile risk tasimayan, duyarli olmayan ya da bagisik olan kisilerin sayisi arasindaki dengeye baglidir. Bu denge, herhangi bir yerde duyarli olanlara dogru kaydiginda, salgin olasiligi artar. Bu durum özellikle hastaliklara karsi korunmasiz, izole toplumlarda gözlenir (1). Hepatit A Virusü (HAV) infeksiyonu, genellikle kontamine su ve yiyeceklerle ya da kisiden kisiye temasla bulasan ve salgina yol açabilen bir hastaliktir. Sanitasyon kosullarinin yetersiz oldugu bölgelerde yasayanlarin çogu, bu virüsle enfekte olmustur. Gelismekte olan ülkelerde su ve sanitasyon sistemlerinin iyilestirilmesiyle, infeksiyon daha geç yaslarda ortaya çikmaya baslamistir ve bu durum siddetli hastalik riskini ortaya çikarir. Hastaligin bu epidemiyolojik degisimi, baziülkelerde semptomatik vakalarin artisina ve Hepatit A salginlarinin toplumlarda yaygin görülmesinden sorumludur (2). Hepatit A, genellikle akut, karacigerde kendini sinirlayan bir infeksiyona neden olur. Kuluçka süresi ortalama 28 gündür, fakat 15-50 gün arasinda degisebilir. Yaklasik olarak infeksiyondan 10-12 gün sonra virüs kan ve diskida tespit edilebilir. Genellikle, kisiler semptomlarin baslamasindan önceki 14-21 günlerde, semptomlarin baslamasindan sonraki bir hafta boyunca en bulastiricidir. Belirtileri genellikle ates, halsizlik, istahsizlik, karin agrisi, idrarda koyulasma ve sariliktir. Hastaligin siddeti ve mortalite ileri yas grubunda artar. Hepatitit A’nin komplikasyonlari tekrarlayan hepatit, kolestatik hepatit ve fulminan hepatitdir. Tanisi serumda HAV için IgM antikorlarinin görülmesi (anti-HAV IgM) ile konur (3). Dünyada her yil 1,400,000 yeni HAV infeksiyonu ortaya çiktigi tahmin edilmektedir ve salginlara yol açma potansiyeli nedeniyle, günümüzde hala önemli bir halk sagligi tehdididir (2). Ülkemizde de Dünya Saglik Örgütü verilerine göre 2010 yilinda 2787 yeni HAV infeksiyonu vakasi görülmüstür (4). Dünyadaki duruma baktigimizda, yüksek gelirli bölgelerde (Bati Avrupa, Avustralya, Yeni Zelanda, Kanada, Amerika Birlesik Devletleri, Japonya, Kore Cumhuriyeti ve Singapur) düsük düzeyde HAV endemik düzeyleri ve yetiskinlerde yüksek duyarlilik vardir, düsük gelirli bölgelerde (Sahra-alti Afrika ve Güney Asya’nin bazi bölgeleri) HAV endemik düzeyleri yüksektir, gençler ve yetiskinliklerde nerdeyse hiç duyarli olan yoktur. Asya, Latin Amerika, Dogu Avrupa ve Orta Dogu gibi orta gelirli ülkelerde ise orta ve düsük endemik düzeylerin karisimi vardir, düsük ya da orta düzeyde endemiktir (5). Kocaöz Kasabasi, Afyonkarahisar’In Çobanlar ilçesinin bir beldesidir ve Çobanlara 6 km ve Afyon’a 32 km uzakliktadir. Nüfusu 2.537’dir ve Istiklal, Atatürk, Fatih ve Cumhuriyet mahalleleri olmak üzere dört mahalleden olusmaktadir (6). Afyonkarahisar Çobanlar ilçesi Kocaöz Kasabasi’nda 2013 yilinda toplam 71 Hepatit A vakasi görülmüstür. Bu çalismada bu salginin tanimlanmasi, vakalarin sosyo-ekonomik özellikler ve kaynaga yönelik özellikle su, sanitasyon durumu açisindan degerlendirilmesi amaçlanmistir.


Gereç ve Yöntem

Tanimlayici tipteki bu çalismada, Afyonkarahisar ,Kocaöz kasabasindaki Hepatit A vakalari, Afyonkarahisar Il Halk Sagligi Müdürlügü’ne yapilan bildirimlerden tespit edilmistir. Bulasici Hastaliklarin Ihbari ve Bildirim Sistemine göre, klinik olarak tanimlama (bir kiside ani baslayan sarilik, koyu renkli idrar, istahsizlik, halsizlik, bulanti, sagüst kadran hassasiyeti, idrarda bilüribin artisi ve serum ALT düzeyinin yükselmesiyle karakterize hastalik) ile uyumlu ve anti-HAV IgM pozitif bulunan hastalar, kesin Hepatit A vakasi tanisi almistir (7). Vakalarin tümüne (71 kisi), 16 sorudan olusan bir anket uygulanmis, kisinin yasi, cinsiyeti, sosyo-ekonomik durumu, yasadigi yerin özellikleri, su ve sanitasyon kosullari ile ilgili sorular, vakanin görüldügü evde bulunan 18 yasindan büyük bireyler tarafindan yüz yüze görüsme yoluyla bilgiler derlenmistir. Su numuneleri sonuçlari Afyonkarahisar Halk Sagligi Laboratuvari’nda Insani Tüketim Amaçli Sular Hakkinda Yönetmelik (8)‘e göre degerlendirilmistir.


Bulgular

Afyonkarahisar, Kocaöz kasabasinda 2012 yilinda 1 (bir) tane Hepatit A vakasi bildirim yapildigi, 2013 yili Ocak ayinda 1, Subat ayinda 3, Mart ayinda 5, Nisan ayinda 4, Mayis ayinda 22, Haziran ayinda ise 34 Hepatit A vakasi bildirimi yapildigi tespit edilmistir. Mayis ve Haziran ayinda görülen vakalarin günlere göre dagilimini gösteren salgin egrisi Sekil 1‘de verilmis olup vakalarin yaslari 1-13 yas arasinda degistigi, yas ortalamasinin 8,28±2,96 ve yasin tepe degeri 8 oldugu tespit edilmistir. Bu vakalarin 36 (7)’sinin kadin, 35 (3)’inin erkek oldugu görülmüstür. Hepatit A vakalarinin Kocaöz kasabasindaki 4 mahallenin hepsinde de görüldügü, %39,4‘inin Istiklal mahallesinde, %31,0’inin Fatih mahallesinde, %19,7’sinin Cumhuriyet mahallesinde, %9,9’unun Atatürk mahallesinde oturdugu saptanmistir. Bu çalismada, bazi hanelerde birden fazla Hepatit A vakasi görüldügü, 15 evde 2, 2 evde 3, bir evde de 7 Hepatit A vakasi oldugu tespit edilmistir. Bu çalismadaki vakalarin %54,9’ünün ailesinin ekonomik durumunun orta, %35,2’sinin kötü oldugu ve % 95,8’inin müstakil evde oturdugu bulunmustur. Çalismaya alinanlarin % 66,2’sinin evde birlikte yasadigi kisi sayisinin 5’in üzerinde oldugu ve %59,2’sinin evlerinde 2 den fazla çocuk bulundugu belirlenmistir (Tablo 1). Vakalarin oturduklari evlerin, %94,4’ünde içme ve kullanma suyu evin içinde oldugu ve %95,8’inin sebeke suyu kullandigi, yiyeceklerin yikanmasinda %93,0’inin, kullanma amaçli %71,9’unun, sebze/meyvelerin sulanmasinda %84,6’sinin sadece sebeke suyu kullandigi, oturduklari evlerin %39,4’ünde tuvaletin evin disinda oldugu, %54,9’unda tuvalette su ve sabun olmadigi gözlenmistir (Tablo 2). Hepatit A vakalarinin %94,4’ünün (n=67) evde ortak havlu kullandigi, %4,2’sinin (n=3) de ortak dis firçasi kullandigi saptanmistir. Vakalarin %85,9’unun (n=61) son bir ay içinde açikta satilan yiyecekler tükettigi fakat tamaminin(n=71) ortak bir gida tüketmedikleri belirlenmistir. Kocaöz kasabasinda, 2013 yilinda 2 kere su numunesi alinip kontrol izlemi yapilmis olup, mikrobiyolojik açidan ikisi de uygun bulundugu tespit edilmistir (Tablo 3).


Tartisma

Kocaöz Kasabasi’nda geçen yil bir Hepatit A vakasi görülmesine ragmen, 2013 yilinda Ocak-Haziran aylari arasinda toplam 71 vaka görülmesi nedeniyle bu durum bir salgin olarak degerlendirilmistir. Vakalarin tamami 13 yas ve altindadir. Ülkemizde yapilan 24 ayri arastirmaya göre; erken adolesan dönemdekilerin yarisindan fazlasinin bagisik oldugu, 2000’li yillarda yapilan çalismalar ise yine aynisekilde adolesanlarin yarisinin ve 30 yasüzerindekilerin %90’unun Hepatit A yönünden bagisik oldugunu, kentsel alanlardaki 5 yas altiçocuklarin ise üçte birinin bagisik oldugunu göstermistir (9). Afyonkarahisar’da 2003 yilinda yapilan çalismada da çocuklarin %71,6’sinin Hepatit A yönünden bagisik oldugunu tespit edilmistir (10). Vakalar kasabadaki dört mahalleye de yayilmis oldugu gözlenmistir. Genellikle ailelerinin sosyo-ekonomik kosullarinin orta oldugu ve kalabalik ailelerde yasadiklari belirlenmistir. Oturduklari evlerde %95,8’nin sebeke suyu bulundugu, kullanma amaçli da genellikle sebeke suyu kullandiklari ve bu sularin mikrobiyolojik açidan uygun oldugu saptanmistir. Sanitasyon kosullari açisindan incelendiginde %60,6’sinin tuvaletinin evinin disinda oldugu ve yarisindan fazlasinin tuvaletinde su, sabun bulunmadigi belirlenmistir. Ortak bir yiyecek öyküsüne rastlanmamistir. Bu bilgiler, bu salginin kötü hijyen kosullarindan kaynaklanan kisiden kisiye geçisle fekal-oral yolla yayilan bir salgin oldugunu düsündürtmektedir. Kalabalik ailelerde yasiyor olmak ve evlerdeki çocuk sayisinin fazlaligi kisiden kisiye geçisi kolaylastirmistir, bir hanede 7 taneye kadar vaka ortaya çikabilmistir. Ayni zamanda salgin egrisi de (Sekil 1), bize bu salgini patlama tarzinda (su, gida kaynakli) bir salgin degil, kisiden kisiye temasla geçen bir salgin oldugunu göstermektedir. Ülkemizde su sistemleri ve sanitasyon kosullari giderek iyilesmekte, hanelerin %92,3’ü iyilestirilmis içme suyu kullanmakta ve %83,6’nin tuvaleti evin içinde yer almaktadir (11). Bu kasaba da sanitasyon kosullari yeterli olmasa da su sistemleri iyilestirilmistir. Bu iyilestirmeler ülkemizde de HAV infeksiyonunun daha az su kaynakli salginlara yol açmasi beklenmektedir. Günümüzde dünyada da su kaynakli salginlar azalmis, degisik salgin kaynaklari görülmeye baslamistir. Kötü hijyen kosullarlina bagli Afganistan’daki Ingiliz askerlerinde (12), Güney Kore’de yine özelikle gönüllülerin hijyen kosullarlina dikkat etmesi nedeniyle engelliler için bir merkezde (13) Hepatit A salgini ortaya çikmistir. Hijyen kosullari disinda ABD’de gida kaynakli olusan, Türkiye’den gelen nar taneleriyle baglantili, FDA’YA göre nar tanelerinde kullanilan antioksidanlarin yol açtigi, 11 Haziran 2013 itibariyle 145 vakanin görüldügüçok eyaletli Hepatit A salgini görülmüstür (14). Ülkemiz gibi gelismekte olan ülkelerde hijyen kosullarinin iyilestirilmesiyle, vakalarin daha ileri yaslara kaymasi beklenen bir durumdur. Hepatit A nin epidemiyolojik dönüsümü Almanya (15), Italya (16) ve Kore (17)’de yapilan çalismalarda görülmüs, ülkemizde de Izmir’de yapilan bir çalisma bu dönüsümün ülkemizde de görülmeye basladigini göstermektedir (18). Ülkemiz Hepatit A epidemiyolojisi açisindan degisken bir yapi göstermekte, bölgeler arasinda büyük farkliliklar bulunmaktadir. Çocuklarin yani sira hastalik açisindan daha riskli olan adolesan ve eriskinler arasinda da azimsanmayacak duyarli bir popülasyon vardir. Hastaligin hafif geçirildigine inanilan 6 yas altiçocuklarda bile azimsanmayacak oranda komplike ve fulminan vakalarin görülebildigi bir konumdadir. Bu nedenle hastaliktan korunmada çevre kosullarinin iyilestirilmesi ve hijyen konusunda halkin egitiminin yani sira, asilama çok önemlidir (19). Hepatit A asisi, Ekim 2012’den itibaren ülkemizde de çocukluk dönemi asi takvimine, 18. ve 24 ayin sonunda iki doz olarak yerini alinmistir (20). Ülkemizde de, sanitasyon kosullarinin iyilesmesiyle Hepatit A vakalarinin giderek daha ileri yaslari kaymasi beklenen bir durumdur ve bu nedenle özellikle bagisiklama ileri yastaki ciddi infeksiyondan korumak adina bir firsat yaratacaktir.


1. Leon Gordis. Epidemiology. Second Edition, Philadelphia:W.B. Sauuberd Company; 2000. p.17-9.
2. World Health Organization. Prevention & Control of Viral Hepatitis Infection: Framework for Global Action http://www.who.int/csr/disease/hepatitis/GHP_Framework_En.pdf erişim tarihi: 13.07.2013
3. World Health Organization. Weekly epidemiological record. http://www.who.int/immunization/wer7505Hepatitis%20A_Feb00_position_paper.pdf erişim tarihi: 13.07.2013.
4. World Health Organization. Centralized information system for infectious disease (CISID) . http://data.euro.who.int/cisid/?TabID=316947
5. Jacobsen KH, Wiersma ST. Hepatitis A virus seroprevalence by age and world region, 1990 and 2005. Vaccine. 2010; 28(41): 6653-7.
6. http://www.kocaoz.bel.tr/?SyfNmb=2&pt=KOCA%C3%96Z%20HAKKINDA erişim tarihi: 14.07.2013
7. T.C. Sağlık Bakanlığı. Bulaşıcı Hastalıkların İhbarı ve Bildirim Sistemi Standart Tanı, Sürveyans ve Laboratuvar Rehberi: Ankara, 2005: 77.
8. Resmi Gazete Tarihi: 17.02.2005 Resmi Gazete Sayısı: 25730 . http://www.mevzuat.gov.tr/Metin.
9. Jacobsen K H. The Global Prevalence of Hepatitis A Virus Infection and Susceptibility: A Systematic Review. World Health Organization. 2010: 189-90.
10. Altındiş M, Çetinkaya Z, Aktepe CO, Demirtürk N, Kıyıldı N, Şen AT, Ellidokuz H, Çeri A. Afyon’da Hepatit A Virüs Sıklığı ve Bir Hepatit A Virüs Salgınıİrdelenmesi “Erkmen”. Viral Hepatit Dergisi. 2006; 11(1): 30-4.
11. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması, 2008. Ankara, 2009:33-34
12. Green CA, Ross DA, Bailey MS. Acute hepatitis A virus infections in British Gurkha soldiers. J R Army Med Corps. 2013 Mar 20. [Epub ahead of print] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23720504 erişim tarihi: 13.07.2013
13. Lim H S, Choi K, Lee S. Epidemiological Investigation of an Outbreak of Hepatitis A at a Residential Facility for the Disabled, 2011. J Prev Med Public Health. 2013; 46(2): 62-73.
14. http://www.cdc.gov/hepatitis/Outbreaks/2013/A1b-03-31/ erişim tarihi: 12.07.2013
15. Poethko-Müller C, Zimmermann R, Hamouda O, Faber M, Stark K, Ross RS,et al. Epidemiology of hepatitis A, B, and C among adults in Germany: results of the German Health Interview and Examination Survey for Adults (DEGS1). Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2013; 56(5-6): 707-15.
16. Campagna M, Siddu A, Meloni A, Basciu C, Ferrai L, Pettinau A,et al. Changing pattern of hepatitis a virus epidemiology in an area of high endemicity. Hepat Mon. 2012; 12(6):382-5.
17. Shim JJ, Chin SO, Lee CK, Jang JY, Kim BH. Epidemiological changes in hepatitis A in Korea: increasing age and its effect on clinical outcomes. Epidemiol Infect. 2012; 140(12): 2182-9.
18. Kurugol Z, Aslan A, Turkoglu E, Koturoglu G. Changing epidemiology of hepatitis A infection in Izmir, Turkey. Vaccine. 2011; 29(37): 6259-61.
19. Hacımustafaoğlu M. Türkiye’de Rutin Aşı Takvimleri; Genişletilmiş Aşı Takvimi. J Pediatr Inf 2011; 5(Suppl 1): 244-51
20. http://www.thsk.gov.tr/tr/dosya/bulasici-hastaliklar-